La moral de los medicamentos

 Todos los medios de comunicación han seguido las manifestaciones y encierros de los pacientes con Hepatitis C. Impresionan. Son personas que tienen una enfermedad crónica que puede evolucionar mal y saben que existe un medicamento que aumenta las expectativas de curación.

El laboratorio que tiene la patente le ha puesto un precio desorbitado difícil de asimilar, pero que es fruto de una lógica que considera que la responsabilidad de cualquier empresa es conseguir los máximos beneficios posibles para sus accionistas.

En el último tercio del siglo XX, el mundo empresarial norteamericano se vio impregnado por una corriente de pensamiento que abogaba por la responsabilidad moral y social de las empresas con la comunidad, ya que los comportamientos éticos aumentaban las probabilidades de triunfar en un mercado muy competitivo.

Pero parece que la historia ha vuelto a situar a las grandes multinacionales en una posición de fuerza, tanto ante los gobiernos como ante los consumidores, en la que ya no necesitan mantener comportamientos éticos para incrementar los beneficios.

Así que los procesos de autorización de los nuevos fármacos, su inclusión en las prestaciones del sistema nacional de salud e incluso, la indicación y prescripción de cada caso concreto, van a poner a los sistemas públicos ante la obligación moral de utilizar los impuestos para financiar medicamentos que curan, sin tener una solución clara para cuadrar los presupuestos.

Es por esto que, utilizar esos mismos impuestos para financiar medicamentos en situaciones concretas, para las que no está tan clara la eficacia, también son decisiones con repercusiones morales. El uso de antidepresivos para estados de ánimo tristes sin diagnóstico claro, de hipolipemiantes sin antecedentes de infarto, o de omeprazol como si realmente fuera un protector gástrico, son ejemplos que deben hacernos reflexionar. Y lo mismo ha ocurrido con la rápida generalización de las novedades terapéuticas que realmente no han aportado nada nuevo, incluso, se han usado medicamentos experimentales no probados todavía en humanos, como ha sucedido recientemente en los casos importados de Ébola.

 Y es que en todas las enfermedades siempre existe una tensión que nos lleva a querer intervenir con todos los medios posibles, asumiendo que nuestra obligación, como médicos, es poner al alcance del enfermo todas las armas terapéuticas que puedan existir, independientemente de cualquier otra consideración.

Una breve mirada a la prescripción de medicamentos, desde la perspectiva de los valores de la Bioética, nos lleva a recordar que la beneficencia en el uso de medicamentos se sustenta en la premisa de que solo se deben usar fármacos que realmente hayan demostrado, mediante el conocimiento científico, que hacen el bien; que hayan demostrado, de forma fehaciente, que los resultados globales de los pacientes que reciben una sustancia son mejores que los que no la reciben.

La no maleficencia consiste en evitar que un producto farmacéutico sea el que cause el mal. Las distintas fases que obligatoriamente deben cumplir tienen como finalidad, precisamente, evitar que causen el mal. La normativa de vigilancia, incluyendo el visado que necesitan algunos fármacos, no es una mera traba burocrática, sino que ha sido fruto de una sucesión de casos reales en los que los medicamentos fueron tan dañinos como las propias enfermedades para las que fueron ideados.

La autonomía del paciente recoge el derecho que tiene una persona para decidir si acepta un tratamiento, para lo que es imprescindible que la información que maneje sea objetiva. A veces las estrategias de venta minimizan los riesgos y exageran los beneficios para crear una corriente de opinión pública favorable.

En cuanto a la justicia, hay que tener en cuenta que los recursos siempre son finitos mientras que las necesidades siempre son infinitas. Una distribución de recursos públicos justa tiene que compaginar el principio de igualdad de oportunidades de todos los ciudadanos para acceder a un fármaco, con el principio de eficiencia que utiliza criterios de racionalidad económica para que el gasto pueda ser asumible para la sociedad. Los recursos que se emplean en medicamentos no se pueden gastar en otras intervenciones que también tienen impacto sobre la salud, no solo en el ámbito sanitario, ya sea en profesionales, infraestructuras o tecnología, sino en otros muy distintos que también son determinantes, como por ejemplo la educación o las carreteras.

Lo que está claro es que los escenarios complejos como este necesitan deliberaciones que se mantengan alejadas de la arbitrariedad o la simplificación. Así que, asumir criterios clínicos rigurosos en todas y cada una de las decisiones, tanto en la Hepatitis C como en el resto de las enfermedades, es la única forma de hacer que el conocimiento se convierta en el verdadero valor moral que guíe el reparto de los recursos.



Publicado en Diariosur el 21 de enero de 2015

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Como la lluvia y el viento

Veinte días antes de que naciera mi hija, mi hermano murió en un accidente de tráfico. Así de golpe, una decisión deliberada y el infortunio sin control. La vida y la muerte apelotonadas. La verdad es que cuando alguna de las dos nos toca, vemos el mundo de otra manera, casi nos convertimos en otra persona.

Y es que el principio y el final de la vida siempre nos han puesto delante de lo que realmente somos, del sentido de las cosas. Por eso han sido el terreno mejor abonado para las creencias, el campo de batalla donde las distintas interpretaciones del mundo, las ideologías y las religiones, han chocado como placas tectónicas.

El paso de una sociedad con una sola visión y una sola moral a una sociedad plural en la que conviven personas con distintos códigos éticos, es un rompecabezas difícil de encajar. No es fácil hacer compatible el respeto a la autonomía de personas con valores diferentes, con la necesidad de consensuar unos mínimos principios éticos que sean compartidos por todos.

Transformar ese mínimo común ético en leyes que garanticen derechos o que apliquen el Código Penal es un proceso sujeto a gran variabilidad y, por tanto, de resultado incierto.

En el mundo occidental, el extremo del máximo respeto a la autonomía para aquellas decisiones que afecten a la propia vida se sitúa en la reciente iniciativa del parlamento belga que amplía la despenalización de la eutanasia, en casos de enfermedades en fase terminal, a menores de edad que demuestren discernimiento.

En el otro extremo del péndulo, se encuentra la reforma de la actual ley del aborto aprobada por el Consejo de Ministros.

La despenalización del aborto de 1985 consistió en una modificación del artículo 417 del Código Penal por la que dejaba de ser un acto punible en determinadas circunstancias.

La Leyde salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo de 2010 estableció la libertad de decisión de la mujer durante las primeras catorce semanas de gestación sin que fuera necesario aportar ningún tipo de justificación. La norma trató de encontrar un equilibrio jurídico, científico, ético y sociológico entre la dignidad, la autonomía y los derechos fundamentales de la mujer, y la protección del embrión como bien jurídico constitucionalmente reconocido.

En el informe que elaboró la Comisión de Bioética de España se recoge que la semana catorce “constituye un hito relevante del proceso constitutivo de la organogénesis, lo que permite establecer una diferencia cualitativa en la valoración ética y jurídica del feto antes y después de esa fecha”.

En los veinticinco años que han transcurrido entre el texto de 1985 y el de 2010, no hay duda de que la sociedad ha experimentado un profundo cambio, tanto en su estructura y funcionamiento, como en los valores de la mayoría de sus integrantes.

La propuesta de modificación de 2014 sin embargo, no responde a cambios trascendentes en la forma de pensar de la sociedad. Tampoco han ocurrido hallazgos científicos que hayan modificado el conocimiento actual, ni nuevos pronunciamientos jurídicos.

En un tema tan complejo como este, una mayoría parlamentaria, aunque sea legítima, no parece suficiente como para imponer un determinado comportamiento a las personas que no estén de acuerdo con él. De hecho, la prohibición y la persecución penal del aborto por parte del Estado no han evitado su práctica a lo largo de la historia, sino que la ha convertido en un procedimiento de riesgo.

En las tragedias griegas, los hilos de la vida y la muerte eran movidos por dioses o fuerzas superiores sobre las que el ser humano no tenía ningún control, como si se tratara de la lluvia y el viento. Tantos años después, los ramos de flores que vemos en los arcenes de las carreteras nos recuerdan que en muchos aspectos la situación no ha cambiado tanto y que en gran parte el azar sigue moviendo nuestras vidas.

Sin embargo, si algo hemos avanzado como sociedad ha sido, en parte, gracias a que hemos conseguido organizarnos de tal forma que, junto a las normas comunes necesarias para la convivencia, hemos aceptado como un valor el respeto a las decisiones con las que cada persona intenta vivir su propio destino. También al principio y al final de la vida.

Publicado en Diario Sur el 27 de marzo de 2014

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"Muerte morirás"

     Hace más de 100.000 años que el hombre de Neandertal enterraba en tumbas a sus muertos. Parece que la consciencia de la propia muerte y la de los seres queridos fue una de las primeras funciones asombrosas que la evolución dio a la corteza cerebral de algunos primates.

     Durante la mayor parte de la historia y por supuesto en la prehistoria, las malas condiciones de vida, la ignorancia, las epidemias o las guerras, hacían que las posibilidades de morir, a cualquier edad, fueran mayores que las de vivir. La lucha contra la muerte ha sido pues una constante de la humanidad y la búsqueda de al menos un consuelo ha poblado todas las culturas de creencias sobre la eternidad. “Muerte no te enorgullezcas, aunque algunos te llamen poderosa y terrible” escribió John Donne, el poeta inglés que vivió en los siglos XVI y XVII.

     Desde la antigüedad, también el fin de la medicina ha sido prolongar la vida, luchar contra la enfermedad. La desinfección de las heridas, el cloro en el agua, las vacunas, los antibióticos o los trasplantes, han hecho retroceder a la muerte hasta tal punto de crear la ilusión de la inmortalidad. Cotidianamente, innumerables actividades de promoción de la salud, consultas de diversos tipos, pruebas complementarias, medicamentos, intervenciones quirúrgicas o cuidados intensivos, intentan que la vida triunfe, que siga arañando tiempo. En cien años, la esperanza de vida al nacer ha pasado de cuarenta a ochenta años.

     Pero la muerte sigue existiendo y no hay ingeniería genética ni sistema sanitario que la pueda eliminar. Así que hoy la medicina, además de conservar la salud, curar y cuidar a los enfermos, debe aliviar el dolor y ayudar a los pacientes a buscar una muerte tranquila que sea respetuosa con lo que han sido, con sus valores.

    Reflexionar sobre los problemas que pueden aparecer al final de la vida y plantear escenarios con soluciones aceptables, han sido algunas de las tareas que han ocupado a la Bioéticadesde su aparición como una disciplina necesaria en un mundo tecnológico lleno de complejidad.

     La inclusión de los postulados de la Bioética y de sus herramientas de deliberación en los planes de estudios de las facultades y en la formación de los profesionales sanitarios es una realidad que va calando poco a poco como una mancha de aceite. La práctica asistencial tiene que seguir incorporando, como un conocimiento más, los cuatro principios fundamentales: la autonomía de los pacientes para aceptar o no un tratamiento, la beneficencia mediante la que los profesionales deben indicar sólo aquellas actuaciones que realmente hayan evidenciado que hacen el bien, la no maleficencia o primun non nocere y la justicia para disminuir las situaciones de desigualdad.

     Desde luego, ya ha conseguido que principios éticos se conviertan en leyes como ha ocurrido con la ley estatal que regula la autonomía del paciente o la ley autonómica de declaración de la voluntad vital anticipada. Una mención especial merece la Ley2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, aprobada por unanimidad, por todos los diputados del Parlamento Andaluz en un ejercicio general de responsabilidad, que por una vez, vislumbró un camino que podría llevarnos a sentir optimismo y orgullo de nuestro desarrollo como sociedad.

     Las legislaciones de países como Holanda o Bélgica que han incluido entre las prestaciones de la sanidad pública distintas modalidades de muerte asistida, nos muestran como distintas sociedades pueden reflexionar y tomar decisiones sobre aspectos cruciales que respetan la autonomía y los valores más personales de sus propios ciudadanos.

    “Si con… amapola o encantamiento se nos hace dormir tan bien y mejor que con tu golpe”, continúa el poema de Donne, magistralmente recreado en la película Witde Mike Nichols, ya clásica en los cursos de bioética, que cuenta como una profesora de literatura se somete a un doloroso tratamiento experimental que no va a mejorar sus posibilidades de curación.

     La protagonista está en el hospital para recibir quimioterapia y en una escena recuerda cuando era estudiante y suspendió un trabajo sobre el famoso soneto del escritor inglés. Su profesora, crucial en la decisión de dedicarse a la literatura, le hizo especial énfasis en el error de haber recurrido a una versión que utilizaba demasiados signos de exclamación, ya que en la versión original el único signo de puntuación que aparece es la coma, apenas una breve pausa mucho más acorde con lo que sucede en la vida de verdad.

     Por eso, las últimas palabras del poema son simples, sólo separadas por una coma, pero evocadoras de una realidad en la que el debate sobre final de la vida pudiera acometerse con cierta tranquilidad: “y la muerte dejará de existir, muerte morirás”.


(Publicado en Diario Sur el 10 marzo 2013)


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