El dinosaurio de Monterroso

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Un fantasma recorre el mundo de los médicos de atención primaria: el fantasma del malestar.  Es una sensación que  se extiende por todo el país y que no ha surgido de repente, sino que ha ido creciendo como la herrumbre hasta convertirse en un estado de ánimo que impregna cualquier razonamiento.

La especialidad de Medicina de Familia se creó en 1978. La razón de ser de este nuevo médico de cabecera era incorporar al sistema MIR a un especialista responsable de un cupo, es decir, de un número de personas a las que les daría una asistencia sanitaria de calidad de forma continuada, en la consulta y en el domicilio, para problemas agudos y crónicos, tanto al individuo como a su familia y a la comunidad, desde una perspectiva que integrara los aspectos biológicos, psicológicos y sociales.  Se consideraba que era el elemento crucial para la salud de un país. Y algo habrá contribuido a los 10 años de aumento de la esperanza de vida de los últimos cuarenta.

La nueva especialidad mejoró las condiciones de los antiguos médicos de cabecera que vivían esclavos en sus puestos de trabajo y también ha mejorado su propia situación cuantitativa a lo largo de los años. Hay más médicos, menos población asignada, otras categorías profesionales, equipos para las urgencias... Desde el ordenador de la consulta se puede acceder a la historia clínica del paciente. La prescripción electrónica ha disminuido la tarea burocrática de hacer recetas. Según el Boletín Estadístico de Personal de las Administraciones Públicas, en julio de 2018 se alcanzó el máximo histórico de trabajadores de la sanidad pública.

¿Entonces qué ocurre? ¿Por qué las quejas continuas? ¿Por qué esa sensación de haber perdido algo importante? 

No está nada claro que haya existido una época dorada a la que añorar, aunque obviamente la restricción presupuestaria de los años de crisis empeoró la situación. Además, ha desaparecido el escenario en el que había médicos para sustituciones, después de un  periplo brillante por bachillerato, selectividad y MIR, nadie va a  estar dispuesto a dedicarse mucho tiempo solo a las suplencias de los demás. Así que los derechos laborales de los médicos que se van de vacaciones, que enferman o que son padres y madres, terminan siendo trabajo extra para  los compañeros. 

Los aumentos de plantilla que han disminuido la cantidad de pacientes por cupo no han conseguido mejorar de forma clara el número de citas por día, ni el tiempo real para cada paciente, sino que se han difuminado como lágrimas en la lluvia porque la demanda de asistencia sanitaria se ha comportado como los gases nobles y ha ocupado todos los huecos libres. 

Ya en el siglo XIX, el economista alemán Ernst Engel formuló las leyes de la evolución de los bienes de consumo al observar que la parte del presupuesto destinada a pagar los alimentos disminuía conforme aumentaba la riqueza, la destinada a la adquisición de bienes de confort como ropa permanecía estable, mientras que el porcentaje para servicios como la salud aumentaba. (1)

El hecho de que la asistencia sanitaria se comporte como un bien de consumo que cumple la tercera ley de Engel explica, ya desde el siglo XIX, por qué la demanda de servicios sanitarios crece más deprisa que la riqueza de un país. Es decir, las necesidades crecen más que los recursos.

Y esto antes de la proliferación de enfermedades crónicas, del triunfo de la cultura de la inmediatez   y del acceso generalizado a la información. Así que el límite entre la salud y la enfermedad no es una cuestión objetiva, sino que ha pasado a formar parte del planteamiento vital de cada persona. Las salas de espera están repletas, más que de enfermedades concretas, de pacientes que por múltiples razones se sienten mal y buscan  respuestas que a veces no existen o no son las esperadas.

Y es que en un entorno social inestable y complejo, las consultas de atención primaria y quizás también las urgencias del hospital se han convertido en un espacio en el que se agolpan tensiones que son difíciles de resolver. El deseo de salud y bienestar de la población, las expectativas de desarrollo profesional de los médicos, la necesidad de cuadrar los presupuestos de la administración o los intereses de la industria farmacéutica  son como piezas de un rompecabezas que no terminan de encajar. (2)

  

En cuanto al desarrollo profesional, como norma general, la medicina es una profesión de vocación liberal que históricamente ha gozado de gran autonomía y no termina de sentirse cómoda en un sistema sanitario de profesionales asalariados. Pero lo que ha ocurrido de manera específica en la Medicina de Familia es que el concepto de población asignada se ha sustituido por el de tarea. La jornada laboral consiste en una tarea: pasar consulta para los pacientes que piden cita, pero salvo en el mundo rural, no se ha consolidado la idea de la visión global de la población de cada cupo. Los domicilios, las urgencias, el hospital…, son territorios que quedan en la periferia, con lo que hay un gran desfase entre el diseño de la especialidad y la realidad.

¿Y qué podemos hacer?  De entrada, tres pinceladas sobre las que profundizar.

 La primera es que hay cuestiones laborales muy sensibles que habría que repensar. Las guardias médicas y su remuneración no nacieron como trabajo efectivo, sino que se trataba de estar en expectativa, por si hacía falta; pero hoy las guardias son trabajo sin más, horas extraordinarias de especial penosidad. Más compleja es la solución para las tareas añadidas de los compañeros ausentes, quizás ayudaría un consenso social sobre el escaso impacto sanitario que tiene mantener las agendas abiertas a toda costa durante las vacaciones de los médicos. 

La segunda es que, si se acepta que el conocimiento del cupo es el fundamento de la ventaja competitiva de la especialidad, el diseño de los flujos de trabajo quizás tendría que reconsiderar la figura del auxiliar de consulta que ya tenían los antiguos médicos de cabecera para resolver las múltiples tareas administrativas que entorpecen el tiempo clínico. 

Y como tercera pincelada una obviedad: el hospital no es el enemigo ni el responsable de la situación de atención primaria. Que los hospitales sean las nuevas catedrales es un fenómeno sociológico que sobrepasa el diseño de los servicios sanitarios. Lo que les ocurre a las personas en los hospitales como el nacimiento de los hijos, los diagnósticos que cambian la vida, el paso por el quirófano o los momentos de especial fragilidad también  forma parte de esa globalidad biológica, psicológica y social que es la razón de ser de nuestra especialidad. Así que, ¿y si pasamos a formar parte del hospital? ¿Y si aportamos nuestros conocimientos y nos beneficiamos de sus posibilidades?  

El mundo está cambiando a una velocidad vertiginosa y aunque, cada día al levantarnos seguimos aquí como el dinosaurio de Monterroso, no hay garantía de permanencia. 

Bibliografía:

1. Gracia  D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos. En: Bioética: Temas y perspectivas. Organización Panamericana de la Salud ed.  pg 187-201. Washington 1990.
2. Irigoyen J. La reestructuración de la profesión médica. Política y Sociedad, 2011, Vol 48 Núm 2: 277-293.

Estaba dormido

Publiqué este artículo en Dimensión Humana hace años. Ahora la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria está reeditando en formato digital  esta revista que fue un foro de debate sobre aspectos humanísticos del ejercicio clínico y también, de aprendizaje personal.

Cuando sonó el teléfono, estaba dormido. Isabel estaba a punto de parir y nos quedábamos en la cama hasta muy tarde viendo la televisión. No pensé en nada, busqué unas zapatillas y fui al comedor. 

“Tu hermano ha tenido un accidente de tráfico y…, ha fallecido.” “Espera” le dije, mientras me daba referencias del lugar y de algún otro detalle. “Me estoy mareando.”

Me senté en el suelo por miedo a caerme todavía con el teléfono en la mano. Sentí un zumbido en los oídos, calor y ganas de vomitar.

Cuando me recuperé empezamos a organizar la tragedia. Avisarle a mi hermana, que no quiso que terminara de explicarle lo que había pasado. A mi madre: una hora en el coche para despertarla en plena noche, sin saber como hacerlo, dándole torpemente un ansiolítico antes de hablarle, de decirle…, que su hijo…, mi hermano, había muerto.

Repartimos la tarea y yo me encargue de ir al lugar donde lo habían llevado. No me atreví a conducir. Fuimos con la radio puesta. Durante el camino intentamos hablar del trabajo, dar opiniones simples sobre los temas que iban saliendo, y cosas así.

Cuando llegamos serían más de las cuatro de la madrugada. Era Noviembre y hacía un frío atroz. La policía nos acompañó hasta el depósito, y nos informó sobre los pasos a seguir: la espera, el juzgado, el forense. Antes del amanecer llegó mi padre, y algo más tarde, los amigos a los que llamé.

Salimos de vuelta casi a mediodía. Yo fui en el primer coche acompañando a mi hermano. En silencio. Sin querer llegar.

Luego los abrazos, la familia, los amigos, los conocidos…… Muchas horas. Llorando a veces, organizando multitud de detalles. Explicando que estuvimos a punto de ir con ellos, pero que al final no nos apeteció viajar; que su novia estaba fuera de peligro y que aún no sabía nada. En fin.

Cuando todos se fueron, no sabíamos que hacer. Yo no quería irme. Tuvimos muchas visitas. Mi madre no paraba de hablar de él, con reproches, cosas que podrían haber sido de otra manera, pero yo no podía. Sentía las palabras como golpes de hacha.

Elegí destino en otra ciudad para hacer los años de residencia. Durante las guardias, evitaba atender los accidentes de tráfico. Dejé de ir en mi pueblo al pub que tanto nos gustaba, y de ver a sus amigos. No pensaba en otra cosa.

Entonces nació mi hija. En el parto tuve miedo de que le pasara algo. Estuve horas pensando en lo peor, pero todo fue bien. Al verla por primera vez, entendí de golpe lo que es un hijo, y me sentí, por un instante, como un animal feliz.

Pensé en mi madre, en el dolor que tuvo que sentir, y seguiría sintiendo. Es curioso, dos cosas tan fuertes casi a la vez. La vida y la muerte. Cuando te tocan ya eres otra persona.

Poco a poco me fui metiendo en mi trabajo. Las rotaciones, las guardias, las comunicaciones a los congresos, la ilusión de creer saberlo todo, la necesidad de seguir estudiando.

Después la responsabilidad de trabajar ya en serio, la sorpresa cotidiana de ir profundizando en las vidas, secretos y enfermedades de otros que confían en mí, de ir descubriendo la tremenda complejidad de las cosas.

Y luego los compañeros, la aventura de sentirse parte de un proyecto, de inventarse soluciones continuamente. Incluso he tenido la suerte de acabar haciendo amigos, de los de verdad. 

Ya he atendido muchos accidentes de tráfico. Al principio me daba pavor, pero he aprendido a verlos con frialdad. Todos comienzan con una llamada repentina, de angustia si son testigos o más técnica cuando es el Servicio de Emergencias. Luego el compás de espera en la ambulancia sin saber bien lo que encontrarás. Si los heridos son leves hay una especie de relajamiento general. Si no es así, el ajetreo no te deja pensar en otra cosa. Sabes lo que tienes que hacer y punto.

También he atendido a los familiares de las víctimas. Y no puedo por menos que conmoverme con su dolor. Hablan o callan en un idioma que conozco bien. Cuando salen de la consulta paro un momento, entonces pienso en mi hermano y me viene a la cabeza algún recuerdo.

Era tres años menor que yo y fuimos creciendo juntos. Pasamos primero por la niñez, después por el vértigo de la adolescencia, donde recuerdo que al asomarnos al mundo sentí miedo por él, quería protegerlo.

Cuando me fui a estudiar fuera, él siguió su propio camino. Durante los últimos años volvimos a estar más juntos. Casi vivía con nosotros. Le gustaba hablar con Isabel y le hizo mucha ilusión que estuviera embarazada. Le habría encantado a mi hija. Y a mi hijo también.

Por eso, al oír las noticias de los muertos de la carretera, como partes de guerra, o al ir en el coche y ver los ramos de flores que ponen sobre las piedras o sobre alguna farola, como avisos de la epidemia, siempre me acuerdo del día aquel en que llamaron por teléfono y yo estaba dormido.

 Dimensión Humana vol 5 nº 1 febrero 2001

El mejor sueño de Hipócrates

     Según una reciente encuesta realizada por la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria, el 90% de los médicos de esta especialidad opinan que su situación laboral y profesional es mala.

   Una afirmación como esta puede parecer obvia en unos momentos históricos dominados por el pesimismo. Seguramente los resultados podrían ser extrapolables a otras especialidades, a otras categorías profesionales y casi a la totalidad de las personas que tienen puestas sus expectativas de desarrollo personal y profesional en la fuerza de su trabajo.

     Sin embargo, si hacemos un poco de memoria en busca de una edad dorada de la Medicina de Familia, de una Ítaca a la que regresar en épocas de confusión, vemos que la cuestión no es tan obvia. El malestar al que hace referencia la encuesta no se ha desencadenado de repente de un día para otro por una mala coyuntura económica, sino que se ha gestado y ha ido creciendo poco a poco como la herrumbre y casi se ha convertido en una seña de identidad.

     La especialidad de Medicina de Familia se creó en España en 1978, décadas después que en Canadá, Inglaterra o Estados Unidos, pero fue a partir de 1995 cuando se convirtió en un requisito obligatorio para poder trabajar en la sanidad pública. Su razón de ser fue incorporar al sistema MIR a un especialista en personas que pudiera dar asistencia sanitaria de calidad al individuo, la familia y la comunidad, de forma continuada a lo largo de la vida, tanto en la consulta como en el domicilio, tanto para problemas agudos o urgencias como crónicos, y desde una perspectiva que integrara los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la salud y la enfermedad.

    El nuevo médico de cabecera nació pues con una necesidad inicial de reivindicarse frente a las especialidades hospitalarias que hasta ese momento habían tenido el monopolio de la ciencia. Desde entonces se han construido centros de salud, ha aumentado el número de médicos de familia y ha disminuido la población asignada, se han dotado plazas sólo para las urgencias, la historia clínica digital ha hecho posible que desde las consultas de atención primaria se tenga acceso a la información generada en las urgencias, las consultas externas y la hospitalización, y también al historial de laboratorio y radiológico. La prescripción electrónica ha eliminado la tarea burocrática de repetir recetas ya que el paciente va directamente a la farmacia. En muchos centros hay docencia e investigación. Las horas de guardia se pagan al mismo precio que en el hospital y el derecho a no continuar trabajando por la mañana después de una guardia se consolidó hace seis años. Podríamos hablar también del acceso a pruebas complementarias o de los resultados de las encuestas de satisfacción de usuarios que año tras año dan resultados excelentes.

     Es cierto que todo esto no ha ocurrido de forma homogénea ni universal, pero es curioso observar que los centros de salud más desarrollados no han sido inmunes al malestar. Las quejas de que la administración no quiere apostar por atención primaria y la enumeración de desventajas con respecto a las especialidades hospitalarias siempre han formado parte del argumentario de agravios. Pero la principal diferencia entre el hospital y atención primaria surge de la misma razón de ser de la Medicina de Familia, es decir, que su objeto de trabajo es la globalidad del individuo, y claro está, los seres humanos son complejos. A las consultas no entran enfermedades para ser diagnosticadas, sino personas con problemas que cuentan síntomas diversos, miedos y secretos en busca de respuestas que a veces no existen o no son las esperadas.

     Durante los años de crecimiento económico, las expectativas sobre la salud han rozado la ilusión de la inmortalidad. La creencia de que la última innovación tecnológica, el último descubrimiento tiene que ser bueno en sí mismo para toda la población, ha tensionado el sistema sanitario hacia un intervencionismo y una especialización radical, que han eclipsado las visiones más prudentes y generalistas.

     Pero la deriva que está tomando la historia, con millones de parados y otros tantos con miedo a serlo, y desde luego con peores condiciones de vida para la mayoría, está llevando a los individuos, a sus familias y a su comunidad a una realidad en la que el conocimiento, los valores y el saber hacer de los médicos de familia van a ser más necesarios que nunca. Así que es el momento de asumir la responsabilidad, de estar a la altura que la ocasión requiere y conseguir, por fin, una trascendencia social, que ni siquiera Hipócrates, en el mejor de sus sueños, pudo imaginar.


(Publicado en Diario Sur 22 diciembre 2012)

http://www.scribd.com/doc/119434236/El-Mejor-Sueno-de-Hipocrates