¿Por qué lloramos los médicos?

Premio Accésit al mejor artículo de opinión sanitaria 2017 de la revista Redacción Médica

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Nuestro país se ha convertido en uno de los más longevos del mundo. El informe del Centro de Investigaciones Sociológicas sobre la situación de España en 2015, publicado recientemente, recoge que la esperanza de vida ha subido diez años desde 1970. Una década en cuarenta y cinco años. 

La esperanza de vida es un indicador en el que influyen diversos factores. El informe Lalonde, realizado en Canadá en 1974 y referente mundial para la Salud Pública, defendía que la asistencia sanitaria tenía un escaso impacto en la esperanza de vida comparado con la aportación de la biología, el medio ambiente y los estilos de vida. La desaparición de los sistemas sanitarios en los países de la URSS hizo que los indicadores de salud se desmoronaran de forma estrepitosa, lo que llevó a pensar que quizás Lalonde había subestimado la importancia de la asistencia sanitaria en la esperanza de vida.

Pero sea cual sea su aportación, qué duda cabe que la asistencia sanitaria tiene parte del mérito en la mejora de la salud de nuestra sociedad. Tendríamos que hablar pues de un tremendo progreso, tanto sanitario como social, de un éxito indiscutible. Pero si nos fijamos en cuál ha sido la opinión en los entornos profesionales, podremos comprobar que no se ha percibido exactamente así. Los médicos no nos hemos sentido triunfadores, sino todo lo contrario, sentimos que en algún momento hemos perdido algo importante. A pesar de que de forma repetida seamos una de las profesiones más valoradas y de los espectaculares avances en todos los campos, el discurso médico sobre el malestar profesional se ha convertido en una constante. Hasta se ha importado el término bournout para referirse a estar quemado en el trabajo.

Si hacemos un poco de memoria desde ese año de 1970 e intentamos encontrar una etapa dorada de la medicina, una Ítaca a la que añorar en épocas de zozobra, veremos que no es una tarea fácil. Siempre se ha hablado de escasez de recursos, del exceso de trabajo, de las condiciones laborales, de la remuneración o del desconocimiento de la realidad clínica de los gestores. Pero es curioso constatar que la ausencia de cualquiera de estos factores causantes, e incluso la ausencia de todos ellos, no ha protegido contra esta insatisfacción.

Quizás habría que buscar otras explicaciones, bien factores externos a la propia profesión o incluso en factores internos estructurales ajenos a las condiciones coyunturales de cada momento. Lo que sí parece claro es que la rápida evolución del entorno social ha convertido a la consulta médica en un espacio en el que confluyen tensiones y dilemas que a veces son difíciles de resolver.

Por una parte, los límites entre la salud y la enfermedad ya no son definidos por el médico, sino que forman parte del ideario y las expectativas de cada persona. El individualismo y la necesidad de respuestas inmediatas se han convertido en valores preponderantes en la sociedad actual, como también recoge el Centro de Investigaciones Sociológicas, por lo que conseguir y mantener el completo bienestar físico, psíquico y social, como define la OMS el concepto de salud, es prácticamente imposible a pesar de la mejora objetiva de todos los indicadores clínicos.

También hay que tener en cuenta que desde Hipócrates hasta el siglo XX, la medicina funcionó mayoritariamente como una profesión liberal en la que el médico decidía lo que había que hacer con total autonomía para organizar su propio trabajo y para definir los límites de su propia actuación. Con la consolidación de los sistemas sanitarios, es el Estado el que asume la responsabilidad de la salud de la población y el médico pasa a ser un asalariado que debe dar cuenta de sus actuaciones, ya que el coste de sus decisiones se sufraga con recursos públicos que se recaudan mediante impuestos. El estado de las carreteras, la educación o los servicios sociales también se pagan con los impuestos y también tienen impacto sobre la salud, por lo que modificar el reparto de los recursos con los que contamos no es una cuestión baladí. 

En cuanto a la generación del conocimiento, también se han producido cambios trascendentales. En un artículo publicado en 2010 por el sociólogo Juan Irigoyen sobre la reestructuración de la profesión médica en la revista Política y Sociedad, ya recoge que los avances tecnológicos de los últimos años han reforzado a la industria biosanitaria y han modificado la naturaleza del trabajo médico erosionando su autonomía y haciendo que pierda influencia. Según Irigoyen, la industria biomédica se ha convertido en parte de la industria del bienestar, promueve innovaciones, pero también construye discursos sobre la vida y la salud que tienen gran impacto en el imaginario social. Los médicos son desposeídos entonces de la exclusividad en cuestiones fundamentales para la profesión como es la generación del saber. Participan en los ensayos clínicos o en la elección de los tratamientos, pero es la industria quien diseña la producción del conocimiento.

La convergencia de todos estos cambios ha modificado de forma sustancial la autonomía profesional que ha quedado expuesta a las tensiones que genera la interacción entre las expectativas de bienestar individual de los ciudadanos, la necesidad de cuadrar los presupuestos y de velar por el bien común de la administración y la búsqueda de beneficios de la maquinaria de consumo de la industria farmacéutica.

El profesor de Bioética Diego Gracia explica el profesionalismo médico contando que, en el inicio de las sociedades, las tres únicas profesiones que podían considerarse como tales por dedicarse al bien común, y por lo tanto distintas de otros trabajos u oficios, eran los sacerdotes que se ocupaban de la salud del alma, los médicos que se ocupaban de la salud del cuerpo y los gobernantes que se ocupaban de hacer leyes y de administrar justicia.  A cambio del bien que hacían a la comunidad, gozaban de total autonomía, nadie interfería en sus decisiones y eran inimputables, es decir, no se les podía juzgar.

Con el paso del tiempo, los sacerdotes y los médicos hemos ido perdiendo esos privilegios. Hemos cambiado la libertad por la evaluación continua de nuestro trabajo, y sobre la inimputabilidad, mejor no entrar, la Revolución francesa ya dejó el tema más o menos claro. En cuanto a los jueces, bueno, los jueces…  Creo que si los médicos lloramos es porque en el fondo lo que queremos es ser como los jueces. Una verdadera autoridad.

Fumadores y obesos del mundo...

Según la información recogida por The Independent, los fumadores tendrán que dejar de fumar y los obesos tendrán que dejar de serlo para poder operarse en el NHS, el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. El director de uno de los proveedores sanitarios afirma que de alguna manera tienen que cuadrar las cuentas, los recursos no son suficientes para cubrir los gastos.

No es la primera vez que se escuchan estos planteamientos. A lo largo de su historia, el NHS ha sido a menudo punta de lanza en distintas controversias ideológicas. El Laborismo de posguerra consolidó la idea del Estado como benefactor y responsable de las necesidades básicas de los ciudadanos. Sin embargo, en los años de Liberalismo de Margaret Thatcher prosperó el planteamiento de que lo público era poco eficiente y que un exceso de protección daba lugar a personas débiles que no luchaban para arreglar por si mismas sus problemas. La vuelta del Laborismo de Tony Blair y Gordon Brown supuso una actualización de la apuesta por lo público, pero para evitar los problemas de ineficiencia de la primera etapa, incorporaron mecanismos de competencia propios de la empresa privada, como el salario variable para los empleados públicos en función de resultados, y también se intentó responsabilizar a los ciudadanos con su propia salud y con el uso de los servicios sanitarios. En este contexto ya se escuchó la propuesta de no dar determinados servicios a los fumadores. Y de nuevo estamos en la etapa conservadora con su propia visión sobre lo público y sobre la responsabilidad individual.

Vistos desde nuestro país, estos planteamientos producen perplejidad y más cuando, para nosotros, el NHS británico ha sido siempre nuestro hermano mayor, el metro patrón con el que compararnos. Y es que la idea de que la igualdad de oportunidades para acceder a la asistencia sanitaria es un valor que hay que proteger ha sido, hasta ahora, uno de los paradigmas que ha guiado el diseño de nuestro sistema sanitario. Además, considerar la obesidad y el tabaquismo como simples opciones individuales que no están determinadas por otros factores sociales, parece una falacia. De hecho, los hábitos de vida saludables no se distribuyen de forma homogénea entre toda la población, sino que los datos muestran que las personas con menos ingresos y con menos estudios tienen más posibilidades de terminar fumando y siendo obesas, por lo que dificultarles además el acceso a los servicios sanitarios sería una tremenda injusticia incompatible con el respeto a los valores morales mayoritariamente aceptados.

Claro que, como lleva años explicando el profesor Diego Gracia desde su magisterio de Bioética, para tomar decisiones justas sobre el destino de los recursos públicos hay que tener en cuenta tanto los principios morales como las consecuencias, incluidas las consecuencias económicas, ya que el gasto que generen las prestaciones debe de ser asumible para la sociedad. Un difícil equilibro entre los principios y los recursos. Difícil porque los primeros nos llevan a plantear necesidades infinitas, mientras que los segundos siempre son finitos, tanto en las épocas prósperas como en las crisis.

Ya en el siglo XIX, mucho antes de la proliferación de las enfermedades crónicas y de las innovaciones tecnológicas y terapéuticas, y mucho antes también de que se vislumbrara el cambio de época que estamos viviendo, economistas alemanes elaboraron las leyes de la evolución de los bienes de consumo al observar que a medida que aumentaba el presupuesto, el porcentaje utilizado para bienes alimenticios disminuía, el destinado a bienes de confort permanecía estable, mientras que el porcentaje para servicios aumentaba. Los servicios sanitarios se comportan pues como bienes de consumo que cumplen la tercera ley, por lo que lo esperado es que crezcan más que la riqueza de un país. 

Aunque para ser justos con el NHS, hay que decir que desde el Reino Unido también han surgido iniciativas que abordan de forma respetuosa el binomio de principios y recursos.  Ya que después de una larga historia encaminada a medicalizar todos los aspectos de la vida con diagnósticos, pruebas y medicamentos, el “Do not do” del National Institute Clinical Excelence, inspirado en la experiencia norteamericana y que ya ha sido asumido por la mayoría de las sociedades científicas de nuestro país, propone dejar de hacer cosas, dejar de prescribir fármacos y dejar de indicar pruebas diagnósticas cuyos beneficios no estén suficientemente contrastados por la ciencia. Y es que la actividad sanitaria innecesaria no mejora la salud y es terriblemente injusta para el bien común, e injusta también para los obesos y para los fumadores.

Publicado en Diario Sur el 1 de Octubre de 2016 

http://www.diariosur.es/opinion/201610/01/fumadores-obesos-mundo-20161001003503-v.html 

Sin atenuantes

Una vez por la calle, fui el protagonista de un atraco a punta de navaja. Tiempo después, coincidí con el atracador en un ascensor del hospital. Llevaba puesto el pijama de enfermo y un celador lo conducía en una silla de ruedas. No daba ninguna sensación de peligro. Mas bien parecía desvalido y frágil ante la enfermedad, invisible entre el trasiego de los que entrábamos y salíamos ocupados con las tareas propias de un día de trabajo.

Y es que todavía hoy, los hospitales son instituciones ante las que una persona se empequeñece, casi olvida que es un individuo con historia y circunstancias, y se entrega con esperanza a la lógica que marcan los procedimientos de ingreso encaminados a diagnosticar, curar y cuidar.

Algo parecido, incluso más extremo, sucede en los juzgados, donde las pautas de funcionamiento parecen rituales ante los que solo cabe la aceptación, incluso son necesarios abogados que hagan de intermediarios entre el ciudadano y la institución.

La medicina y la enfermería que se practican en los centros de salud y consultorios, en los domicilios de los pacientes, en las urgencias de la calle y, casi también en las urgencias del hospital, tienen más atenuado ese halo institucional. De hecho, su principal razón de ser es, precisamente, prestar asistencia sanitaria en la comunidad, en el medio donde se desarrolla la vida real de las personas con sus condicionantes familiares, laborales y sociales.

Y claro está, en la vida real también hay amenazas, coacciones y agresiones a las que los profesionales sanitarios, igual que los trabajadores de otros servicios públicos, no son inmunes. Cuando ocurre algún incidente de este tipo, la perplejidad es tremenda porque parecen acciones incompatibles con el ideario de lo que debe ser la relación entre un médico y un paciente, entre un profesional sanitario y un enfermo.

El profesor Diego Gracia cuenta, en sus conferencias sobre profesionalismo y Bioética, que el origen de las profesiones no es el mismo que el de los oficios, más relacionados con el desempeño de una tarea manual. Las profesiones estaban reservadas para aquellas funciones más nobles de la sociedad, como la salud del cuerpo, la salud del alma y las leyes. Médicos, sacerdotes y gobernantes o jueces. A cambio del bien que otorgaban, se les compensaba con ciertos privilegios como la infalibilidad, es decir, sus decisiones eran consideradas como irrefutables por lo que nadie podía debatir sobre su saber ni sobre su práctica, sino que eran aceptadas como verdad indiscutible.

Hoy la palabra profesión se usa más bien para designar una ocupación que requiere una formación teórica específica. Y en cuanto a las decisiones irrefutables, la Revolución francesa transformó, no sin violencia, a los súbditos en ciudadanos, y con el paso del tiempo se han ido estableciendo mecanismos de defensa contra la arbitrariedad. En el caso de la medicina, la autonomía del paciente para decidir si acepta una prueba diagnóstica o un tratamiento tiene respaldo legal que se materializa en la obligatoriedad de consentimiento informado.

Pero la esencia de la relación de un médico con un paciente sigue siendo la confianza que se establece sobre estos pilares: procurar el bien y evitar el mal. Beneficencia y no maleficencia. Por eso los casos de agresiones a sanitarios, aunque sean aislados, hacen que tiemble la esencia de esa relación, porque el trueque de bien por mal es difícil de aceptar. La medicina defensiva, la complacencia ante demandas inadecuadas o la dificultad para tomar decisiones ante enfermos potencialmente conflictivos son conductas profesionales que pueden brotar en estas circunstancias.

Los planes puestos en marcha en los centros sanitarios ante las agresiones contemplan, tanto medidas preventivas que eviten y mejoren el manejo de situaciones conflictivas, como actuaciones concretas en caso de incidentes que incluyen acciones legales contra los agresores. Pero no se puede ignorar que, igual que ocurre en otros casos de violencia, estamos ante un tema complejo en el que influyen factores sociales y culturales difíciles de erradicar.

Y como en otros casos de violencia, también es necesaria una repulsa firme, unánime y sin fisuras de toda la sociedad, y desde luego no dar nunca sustento justificativo aludiendo a otras cuestiones como condiciones laborales, esperas o disconformidades varias que, relatadas en este contexto, más bien parecen atenuantes esgrimidas por el abogado del agresor.


(Publicado en Diario Sur el 27 de mayo de 2014)

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El reparto de los recursos

No siempre ha existido un sistema sanitario con la misión de velar por la salud de toda la población. La idea de redistribuir el dinero de los impuestos en una red de servicios públicos que den una respuesta institucional a la enfermedad de una persona es, simplemente, una opción ideológica que cree que de esta forma se puede lograr una sociedad más justa y estable.

De hecho, la persistencia de la crisis económica puede hacer que los valores que hasta ahora han hecho posible cierto grado de cohesión social se sustituyan por la reducción del gasto como único timón de los sistemas públicos.

Pero para que se mantenga la cohesión social es imprescindible que, incluso en épocas de restricción, exista cierto grado de justicia en el reparto de los recursos, incluidos lo recursos destinados a la asistencia sanitaria.

El profesor Diego Gracia lleva años explicando, desde su magisterio de Bioética, que los principios que se utilizan para distribuir los recursos públicos no son inmutables, sino que han ido cambiando a lo largo de la historia. Desde los griegos hasta el siglo XVII, la desigualdad era considerada como algo natural, por lo que la distribución de los recursos primaba a los que ocupaban un lugar importante en la comunidad y de esta forma la justicia imitaba al orden natural. El Liberalismo, que surgió como defensa de los derechos civiles y que tenía la libertad del individuo como máxima, negaba que el Estado tuviera que inmiscuirse en la vida de los ciudadanos, la asistencia sanitaria era una cuestión privada y lo justo era dejar que la relación médico-paciente funcionara por los principios del libre mercado. El Marxismo, por el contrario, no creía en la propiedad privada ni en la preponderancia de la libertad individual, consideraba que lo justo era que el Estado se encargara de organizar todos los aspectos de la vida y, en consecuencia, de proporcionar asistencia sanitaria.

En los países occidentales, aunque actualmente coexisten diversas visiones sobre el adecuado grado de intervención del Estado, se ha ido estableciendo cierto consenso, al menos aparentemente, sobre la consideración de la asistencia sanitaria como parte de los derechos sociales de los ciudadanos. También hay cierto consenso en aceptar que la eficiencia económica es necesaria para cualquier administración pública. Luego una distribución de recursos públicos justa tendría que compaginar el principio de igualdad de oportunidades de todos los ciudadanos para acceder a la asistencia sanitaria con el principio de eficiencia que utiliza criterios de racionalidad económica.

Saber cómo se deben distribuir los recursos cuando son insuficientes es una pregunta cuya respuesta no puede circunscribirse solo a los gestores, sino que incumbe a todos los ámbitos de la organización sanitaria y a la sociedad en general.

Los gestores de las organizaciones sanitarias, sea cual sea su ámbito de competencias, son responsables directos de la toma de decisiones en las que entran en juego principios éticos y consecuencias económicas. Las decisiones sobre infraestructuras, sobre procesos organizativos o sobre los resultados en salud que se quieren obtener no son moralmente neutras. Qué hacer con una nueva tecnología, a qué franja de población beneficia un determinado programa o cómo se articulan las relaciones laborales son asuntos que tienen importantes implicaciones. El dilema de optar por trabajadores públicos o por empresas privadas para la provisión de los servicios sanitarios públicos tampoco es una opción moralmente baladí, sino que puede tener consecuencias sobre la justicia distributiva si no existen mecanismos de control que impidan la disminución de la calidad o la selección adversa de pacientes complejos para reducir costes y obtener beneficios.

Los clínicos también tienen responsabilidad en la distribución de los recursos. Las organizaciones sanitarias tienen la peculiaridad de que son los clínicos los que realmente deciden el destino de la mayor parte de los recursos, ya que son los que indican si hay que hospitalizar a un paciente, qué pruebas complementarias hay que hacer y qué medicamentos tiene que tomar. El clínico es pues el distribuidor de la mayor parte de los recursos y por tanto no está exento de la obligación de conjugar los principios morales con las consecuencias económicas de los actos. Las decisiones clínicas bien fundamentadas en el conocimiento científico que realmente sirvan para mejorar la salud, aliviar el dolor o acompañar a los pacientes en el final de sus vidas constituyen el verdadero armazón de la justicia distributiva.

Por último, los principios que se utilizan para distribuir los recursos, que son finitos, es un asunto que por supuesto atañe al conjunto de la sociedad y por tanto debe asumir también su responsabilidad. La participación de la sociedad civil en las decisiones públicas es una revolución que ya está en marcha. Además, las distintas visiones de la justicia distributiva tienen su correlato con diferentes opciones políticas que se presentan a las elecciones para que los ciudadanos decidan qué camino hay que tomar. Así que luego, nadie puede sorprenderse de las consecuencias.



(Publicado en Diario Sur el 11 de septiembre de 2013)

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