¿Por qué lloramos los médicos?

Premio Accésit al mejor artículo de opinión sanitaria 2017 de la revista Redacción Médica

http://www.redaccionmedica.com/opinion/-por-que-lloramos-los-medicos--1908

Nuestro país se ha convertido en uno de los más longevos del mundo. El informe del Centro de Investigaciones Sociológicas sobre la situación de España en 2015, publicado recientemente, recoge que la esperanza de vida ha subido diez años desde 1970. Una década en cuarenta y cinco años. 

La esperanza de vida es un indicador en el que influyen diversos factores. El informe Lalonde, realizado en Canadá en 1974 y referente mundial para la Salud Pública, defendía que la asistencia sanitaria tenía un escaso impacto en la esperanza de vida comparado con la aportación de la biología, el medio ambiente y los estilos de vida. La desaparición de los sistemas sanitarios en los países de la URSS hizo que los indicadores de salud se desmoronaran de forma estrepitosa, lo que llevó a pensar que quizás Lalonde había subestimado la importancia de la asistencia sanitaria en la esperanza de vida.

Pero sea cual sea su aportación, qué duda cabe que la asistencia sanitaria tiene parte del mérito en la mejora de la salud de nuestra sociedad. Tendríamos que hablar pues de un tremendo progreso, tanto sanitario como social, de un éxito indiscutible. Pero si nos fijamos en cuál ha sido la opinión en los entornos profesionales, podremos comprobar que no se ha percibido exactamente así. Los médicos no nos hemos sentido triunfadores, sino todo lo contrario, sentimos que en algún momento hemos perdido algo importante. A pesar de que de forma repetida seamos una de las profesiones más valoradas y de los espectaculares avances en todos los campos, el discurso médico sobre el malestar profesional se ha convertido en una constante. Hasta se ha importado el término bournout para referirse a estar quemado en el trabajo.

Si hacemos un poco de memoria desde ese año de 1970 e intentamos encontrar una etapa dorada de la medicina, una Ítaca a la que añorar en épocas de zozobra, veremos que no es una tarea fácil. Siempre se ha hablado de escasez de recursos, del exceso de trabajo, de las condiciones laborales, de la remuneración o del desconocimiento de la realidad clínica de los gestores. Pero es curioso constatar que la ausencia de cualquiera de estos factores causantes, e incluso la ausencia de todos ellos, no ha protegido contra esta insatisfacción.

Quizás habría que buscar otras explicaciones, bien factores externos a la propia profesión o incluso en factores internos estructurales ajenos a las condiciones coyunturales de cada momento. Lo que sí parece claro es que la rápida evolución del entorno social ha convertido a la consulta médica en un espacio en el que confluyen tensiones y dilemas que a veces son difíciles de resolver.

Por una parte, los límites entre la salud y la enfermedad ya no son definidos por el médico, sino que forman parte del ideario y las expectativas de cada persona. El individualismo y la necesidad de respuestas inmediatas se han convertido en valores preponderantes en la sociedad actual, como también recoge el Centro de Investigaciones Sociológicas, por lo que conseguir y mantener el completo bienestar físico, psíquico y social, como define la OMS el concepto de salud, es prácticamente imposible a pesar de la mejora objetiva de todos los indicadores clínicos.

También hay que tener en cuenta que desde Hipócrates hasta el siglo XX, la medicina funcionó mayoritariamente como una profesión liberal en la que el médico decidía lo que había que hacer con total autonomía para organizar su propio trabajo y para definir los límites de su propia actuación. Con la consolidación de los sistemas sanitarios, es el Estado el que asume la responsabilidad de la salud de la población y el médico pasa a ser un asalariado que debe dar cuenta de sus actuaciones, ya que el coste de sus decisiones se sufraga con recursos públicos que se recaudan mediante impuestos. El estado de las carreteras, la educación o los servicios sociales también se pagan con los impuestos y también tienen impacto sobre la salud, por lo que modificar el reparto de los recursos con los que contamos no es una cuestión baladí. 

En cuanto a la generación del conocimiento, también se han producido cambios trascendentales. En un artículo publicado en 2010 por el sociólogo Juan Irigoyen sobre la reestructuración de la profesión médica en la revista Política y Sociedad, ya recoge que los avances tecnológicos de los últimos años han reforzado a la industria biosanitaria y han modificado la naturaleza del trabajo médico erosionando su autonomía y haciendo que pierda influencia. Según Irigoyen, la industria biomédica se ha convertido en parte de la industria del bienestar, promueve innovaciones, pero también construye discursos sobre la vida y la salud que tienen gran impacto en el imaginario social. Los médicos son desposeídos entonces de la exclusividad en cuestiones fundamentales para la profesión como es la generación del saber. Participan en los ensayos clínicos o en la elección de los tratamientos, pero es la industria quien diseña la producción del conocimiento.

La convergencia de todos estos cambios ha modificado de forma sustancial la autonomía profesional que ha quedado expuesta a las tensiones que genera la interacción entre las expectativas de bienestar individual de los ciudadanos, la necesidad de cuadrar los presupuestos y de velar por el bien común de la administración y la búsqueda de beneficios de la maquinaria de consumo de la industria farmacéutica.

El profesor de Bioética Diego Gracia explica el profesionalismo médico contando que, en el inicio de las sociedades, las tres únicas profesiones que podían considerarse como tales por dedicarse al bien común, y por lo tanto distintas de otros trabajos u oficios, eran los sacerdotes que se ocupaban de la salud del alma, los médicos que se ocupaban de la salud del cuerpo y los gobernantes que se ocupaban de hacer leyes y de administrar justicia.  A cambio del bien que hacían a la comunidad, gozaban de total autonomía, nadie interfería en sus decisiones y eran inimputables, es decir, no se les podía juzgar.

Con el paso del tiempo, los sacerdotes y los médicos hemos ido perdiendo esos privilegios. Hemos cambiado la libertad por la evaluación continua de nuestro trabajo, y sobre la inimputabilidad, mejor no entrar, la Revolución francesa ya dejó el tema más o menos claro. En cuanto a los jueces, bueno, los jueces…  Creo que si los médicos lloramos es porque en el fondo lo que queremos es ser como los jueces. Una verdadera autoridad.

Fumadores y obesos del mundo...

Según la información recogida por The Independent, los fumadores tendrán que dejar de fumar y los obesos tendrán que dejar de serlo para poder operarse en el NHS, el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. El director de uno de los proveedores sanitarios afirma que de alguna manera tienen que cuadrar las cuentas, los recursos no son suficientes para cubrir los gastos.

No es la primera vez que se escuchan estos planteamientos. A lo largo de su historia, el NHS ha sido a menudo punta de lanza en distintas controversias ideológicas. El Laborismo de posguerra consolidó la idea del Estado como benefactor y responsable de las necesidades básicas de los ciudadanos. Sin embargo, en los años de Liberalismo de Margaret Thatcher prosperó el planteamiento de que lo público era poco eficiente y que un exceso de protección daba lugar a personas débiles que no luchaban para arreglar por si mismas sus problemas. La vuelta del Laborismo de Tony Blair y Gordon Brown supuso una actualización de la apuesta por lo público, pero para evitar los problemas de ineficiencia de la primera etapa, incorporaron mecanismos de competencia propios de la empresa privada, como el salario variable para los empleados públicos en función de resultados, y también se intentó responsabilizar a los ciudadanos con su propia salud y con el uso de los servicios sanitarios. En este contexto ya se escuchó la propuesta de no dar determinados servicios a los fumadores. Y de nuevo estamos en la etapa conservadora con su propia visión sobre lo público y sobre la responsabilidad individual.

Vistos desde nuestro país, estos planteamientos producen perplejidad y más cuando, para nosotros, el NHS británico ha sido siempre nuestro hermano mayor, el metro patrón con el que compararnos. Y es que la idea de que la igualdad de oportunidades para acceder a la asistencia sanitaria es un valor que hay que proteger ha sido, hasta ahora, uno de los paradigmas que ha guiado el diseño de nuestro sistema sanitario. Además, considerar la obesidad y el tabaquismo como simples opciones individuales que no están determinadas por otros factores sociales, parece una falacia. De hecho, los hábitos de vida saludables no se distribuyen de forma homogénea entre toda la población, sino que los datos muestran que las personas con menos ingresos y con menos estudios tienen más posibilidades de terminar fumando y siendo obesas, por lo que dificultarles además el acceso a los servicios sanitarios sería una tremenda injusticia incompatible con el respeto a los valores morales mayoritariamente aceptados.

Claro que, como lleva años explicando el profesor Diego Gracia desde su magisterio de Bioética, para tomar decisiones justas sobre el destino de los recursos públicos hay que tener en cuenta tanto los principios morales como las consecuencias, incluidas las consecuencias económicas, ya que el gasto que generen las prestaciones debe de ser asumible para la sociedad. Un difícil equilibro entre los principios y los recursos. Difícil porque los primeros nos llevan a plantear necesidades infinitas, mientras que los segundos siempre son finitos, tanto en las épocas prósperas como en las crisis.

Ya en el siglo XIX, mucho antes de la proliferación de las enfermedades crónicas y de las innovaciones tecnológicas y terapéuticas, y mucho antes también de que se vislumbrara el cambio de época que estamos viviendo, economistas alemanes elaboraron las leyes de la evolución de los bienes de consumo al observar que a medida que aumentaba el presupuesto, el porcentaje utilizado para bienes alimenticios disminuía, el destinado a bienes de confort permanecía estable, mientras que el porcentaje para servicios aumentaba. Los servicios sanitarios se comportan pues como bienes de consumo que cumplen la tercera ley, por lo que lo esperado es que crezcan más que la riqueza de un país. 

Aunque para ser justos con el NHS, hay que decir que desde el Reino Unido también han surgido iniciativas que abordan de forma respetuosa el binomio de principios y recursos.  Ya que después de una larga historia encaminada a medicalizar todos los aspectos de la vida con diagnósticos, pruebas y medicamentos, el “Do not do” del National Institute Clinical Excelence, inspirado en la experiencia norteamericana y que ya ha sido asumido por la mayoría de las sociedades científicas de nuestro país, propone dejar de hacer cosas, dejar de prescribir fármacos y dejar de indicar pruebas diagnósticas cuyos beneficios no estén suficientemente contrastados por la ciencia. Y es que la actividad sanitaria innecesaria no mejora la salud y es terriblemente injusta para el bien común, e injusta también para los obesos y para los fumadores.

Publicado en Diario Sur el 1 de Octubre de 2016 

http://www.diariosur.es/opinion/201610/01/fumadores-obesos-mundo-20161001003503-v.html 

Una raya en el mar

El alumno que entró al instituto de enseñanza secundaria de Barcelona con una ballesta y mató al profesor sufrió un brote psicótico, al menos eso es lo que apareció en  la prensa esa misma mañana, aún antes de haber tenido tiempo de realizar una evaluación.

El joven piloto alemán que se encerró en la cabina y estrelló su propio avión contra los Alpes estaba de baja laboral por enfermedad, según informaciones contrastadas,  y al parecer, había sufrido varios episodios de depresión.

Parece que la tendencia a relacionar las conductas violentas y aparentemente incomprensibles con la enfermedad mental vuelve una y otra vez. Es como si de nada hubieran servido los esfuerzos de la ciencia, la filosofía y la historia por arrojar luz y conocimiento sobre el funcionamiento de la mente humana. Es como si después de tantos años, nos siguiera tranquilizando la hipótesis de que la enfermedad mental es más peligrosa que la propia naturaleza humana.

En una tremenda entrevista del periodista Jordi Évole, un terrorista arrepentido se sorprendía de no recordar el nombre de las personas que asesinó. Y no fue la esquizofrenia, ni tampoco la depresión, la que hizo que con 18 años decidiera dedicarse a ese tipo de vida, ni que apretara el detonador de un coche bomba sin importarle si alguien pasaba por allí.

Como tampoco fueron las alteraciones del sueño ni los trastornos de personalidad los que hicieron que un grupo de personas detuvieran, interrogaran, fusilaran y enterraran en el campo al poeta Federico García Lorca, como recoge el informe policial difundido recientemente.

Y si continuáramos con esta inacabable historia de la infamia de la humanidad, hasta llegar a un número casi infinito de casos, nunca encontraríamos la enfermedad mental como la variable explicativa, estadísticamente significativa, de la maldad. Sin embargo, una y otra vez, en cada noticia violenta, en cada teletipo se cuela la insinuación, la sospecha y la búsqueda de una explicación que tenga el nombre de una enfermedad, una explicación que tenga un nombre científico con el que combatir el miedo atávico ante lo incomprensible de ciertos comportamientos humanos.

Y es que es difícil aceptar que el funcionamiento normal de la corteza cerebral sea el responsable de causar un daño extremo a los demás,  es más fácil aceptar que sea  una alteración neuronal. Es más, si nos acercamos a la enfermedad mental con laxitud terminológica en lugar de con el rigor conceptual  de la medicina como disciplina, es posible que terminemos aceptando  como patológico cualquier estado mental que no sea la felicidad.

De hecho, en 1946 la Organización Mundial de la Salud definió la salud como el estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Y claro,  por bienestar se entiende la situación de satisfacción o felicidad.

Esta definición de la salud tiene sentido para marcar una meta o un objetivo que guíe el rumbo de los gobiernos y las organizaciones. Ya la Constitución de Cádiz de 1812  recogía que el objeto de cualquier gobierno es la felicidad de la nación. Pero llevado al ámbito clínico, este concepto de salud tan ambicioso termina haciendo que se amplíen los límites de la enfermedad porque es imposible mantener de forma continuada el bienestar físico, mental y social. Y entonces todo es susceptible de ser considerado como patológico. Proliferan los síndromes, los avatares propios de la vida se convierten en enfermedades y cualquier comportamiento puede ser etiquetado si se eligen los criterios diagnósticos adecuados.

El problema de todo esto es que entonces cualquier comportamiento violento puede ser considerado como enfermedad y las personas con verdaderas enfermedades mentales cargan con una responsabilidad que no les corresponde. Al sufrimiento personal  y familiar que les causa la esquizofrenia o la depresión se le suma el sufrimiento añadido que supone sentir el rechazo de la sociedad. Pero es un estigma que no se merecen, no más que cualquier otra persona.

El poeta Leopoldo María Panero, que falleció en 2014 en un hospital psiquiátrico, pasó la mayor parte de su vida ingresado en distintas instituciones. “Tan sólo la ilusión del recuerdo/ te dirá que no estuviste, en aquel beso, solo”, escribió en uno de los poemas que constituyen una obra que es admirada por una multitud de seguidores que valoran sus palabras a pesar de su locura. Aunque es muy posible que este caso de reconocimiento, tan alejado del estigma,  sea algo excepcional,  una raya en el mar.

Publicado en  Diario Sur el 4 de julio de 2015


 

Estaba dormido

Publiqué este artículo en Dimensión Humana hace años. Ahora la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria está reeditando en formato digital  esta revista que fue un foro de debate sobre aspectos humanísticos del ejercicio clínico y también, de aprendizaje personal.

Cuando sonó el teléfono, estaba dormido. Isabel estaba a punto de parir y nos quedábamos en la cama hasta muy tarde viendo la televisión. No pensé en nada, busqué unas zapatillas y fui al comedor. 

“Tu hermano ha tenido un accidente de tráfico y…, ha fallecido.” “Espera” le dije, mientras me daba referencias del lugar y de algún otro detalle. “Me estoy mareando.”

Me senté en el suelo por miedo a caerme todavía con el teléfono en la mano. Sentí un zumbido en los oídos, calor y ganas de vomitar.

Cuando me recuperé empezamos a organizar la tragedia. Avisarle a mi hermana, que no quiso que terminara de explicarle lo que había pasado. A mi madre: una hora en el coche para despertarla en plena noche, sin saber como hacerlo, dándole torpemente un ansiolítico antes de hablarle, de decirle…, que su hijo…, mi hermano, había muerto.

Repartimos la tarea y yo me encargue de ir al lugar donde lo habían llevado. No me atreví a conducir. Fuimos con la radio puesta. Durante el camino intentamos hablar del trabajo, dar opiniones simples sobre los temas que iban saliendo, y cosas así.

Cuando llegamos serían más de las cuatro de la madrugada. Era Noviembre y hacía un frío atroz. La policía nos acompañó hasta el depósito, y nos informó sobre los pasos a seguir: la espera, el juzgado, el forense. Antes del amanecer llegó mi padre, y algo más tarde, los amigos a los que llamé.

Salimos de vuelta casi a mediodía. Yo fui en el primer coche acompañando a mi hermano. En silencio. Sin querer llegar.

Luego los abrazos, la familia, los amigos, los conocidos…… Muchas horas. Llorando a veces, organizando multitud de detalles. Explicando que estuvimos a punto de ir con ellos, pero que al final no nos apeteció viajar; que su novia estaba fuera de peligro y que aún no sabía nada. En fin.

Cuando todos se fueron, no sabíamos que hacer. Yo no quería irme. Tuvimos muchas visitas. Mi madre no paraba de hablar de él, con reproches, cosas que podrían haber sido de otra manera, pero yo no podía. Sentía las palabras como golpes de hacha.

Elegí destino en otra ciudad para hacer los años de residencia. Durante las guardias, evitaba atender los accidentes de tráfico. Dejé de ir en mi pueblo al pub que tanto nos gustaba, y de ver a sus amigos. No pensaba en otra cosa.

Entonces nació mi hija. En el parto tuve miedo de que le pasara algo. Estuve horas pensando en lo peor, pero todo fue bien. Al verla por primera vez, entendí de golpe lo que es un hijo, y me sentí, por un instante, como un animal feliz.

Pensé en mi madre, en el dolor que tuvo que sentir, y seguiría sintiendo. Es curioso, dos cosas tan fuertes casi a la vez. La vida y la muerte. Cuando te tocan ya eres otra persona.

Poco a poco me fui metiendo en mi trabajo. Las rotaciones, las guardias, las comunicaciones a los congresos, la ilusión de creer saberlo todo, la necesidad de seguir estudiando.

Después la responsabilidad de trabajar ya en serio, la sorpresa cotidiana de ir profundizando en las vidas, secretos y enfermedades de otros que confían en mí, de ir descubriendo la tremenda complejidad de las cosas.

Y luego los compañeros, la aventura de sentirse parte de un proyecto, de inventarse soluciones continuamente. Incluso he tenido la suerte de acabar haciendo amigos, de los de verdad. 

Ya he atendido muchos accidentes de tráfico. Al principio me daba pavor, pero he aprendido a verlos con frialdad. Todos comienzan con una llamada repentina, de angustia si son testigos o más técnica cuando es el Servicio de Emergencias. Luego el compás de espera en la ambulancia sin saber bien lo que encontrarás. Si los heridos son leves hay una especie de relajamiento general. Si no es así, el ajetreo no te deja pensar en otra cosa. Sabes lo que tienes que hacer y punto.

También he atendido a los familiares de las víctimas. Y no puedo por menos que conmoverme con su dolor. Hablan o callan en un idioma que conozco bien. Cuando salen de la consulta paro un momento, entonces pienso en mi hermano y me viene a la cabeza algún recuerdo.

Era tres años menor que yo y fuimos creciendo juntos. Pasamos primero por la niñez, después por el vértigo de la adolescencia, donde recuerdo que al asomarnos al mundo sentí miedo por él, quería protegerlo.

Cuando me fui a estudiar fuera, él siguió su propio camino. Durante los últimos años volvimos a estar más juntos. Casi vivía con nosotros. Le gustaba hablar con Isabel y le hizo mucha ilusión que estuviera embarazada. Le habría encantado a mi hija. Y a mi hijo también.

Por eso, al oír las noticias de los muertos de la carretera, como partes de guerra, o al ir en el coche y ver los ramos de flores que ponen sobre las piedras o sobre alguna farola, como avisos de la epidemia, siempre me acuerdo del día aquel en que llamaron por teléfono y yo estaba dormido.

 Dimensión Humana vol 5 nº 1 febrero 2001

La moral de los medicamentos

 Todos los medios de comunicación han seguido las manifestaciones y encierros de los pacientes con Hepatitis C. Impresionan. Son personas que tienen una enfermedad crónica que puede evolucionar mal y saben que existe un medicamento que aumenta las expectativas de curación.

El laboratorio que tiene la patente le ha puesto un precio desorbitado difícil de asimilar, pero que es fruto de una lógica que considera que la responsabilidad de cualquier empresa es conseguir los máximos beneficios posibles para sus accionistas.

En el último tercio del siglo XX, el mundo empresarial norteamericano se vio impregnado por una corriente de pensamiento que abogaba por la responsabilidad moral y social de las empresas con la comunidad, ya que los comportamientos éticos aumentaban las probabilidades de triunfar en un mercado muy competitivo.

Pero parece que la historia ha vuelto a situar a las grandes multinacionales en una posición de fuerza, tanto ante los gobiernos como ante los consumidores, en la que ya no necesitan mantener comportamientos éticos para incrementar los beneficios.

Así que los procesos de autorización de los nuevos fármacos, su inclusión en las prestaciones del sistema nacional de salud e incluso, la indicación y prescripción de cada caso concreto, van a poner a los sistemas públicos ante la obligación moral de utilizar los impuestos para financiar medicamentos que curan, sin tener una solución clara para cuadrar los presupuestos.

Es por esto que, utilizar esos mismos impuestos para financiar medicamentos en situaciones concretas, para las que no está tan clara la eficacia, también son decisiones con repercusiones morales. El uso de antidepresivos para estados de ánimo tristes sin diagnóstico claro, de hipolipemiantes sin antecedentes de infarto, o de omeprazol como si realmente fuera un protector gástrico, son ejemplos que deben hacernos reflexionar. Y lo mismo ha ocurrido con la rápida generalización de las novedades terapéuticas que realmente no han aportado nada nuevo, incluso, se han usado medicamentos experimentales no probados todavía en humanos, como ha sucedido recientemente en los casos importados de Ébola.

 Y es que en todas las enfermedades siempre existe una tensión que nos lleva a querer intervenir con todos los medios posibles, asumiendo que nuestra obligación, como médicos, es poner al alcance del enfermo todas las armas terapéuticas que puedan existir, independientemente de cualquier otra consideración.

Una breve mirada a la prescripción de medicamentos, desde la perspectiva de los valores de la Bioética, nos lleva a recordar que la beneficencia en el uso de medicamentos se sustenta en la premisa de que solo se deben usar fármacos que realmente hayan demostrado, mediante el conocimiento científico, que hacen el bien; que hayan demostrado, de forma fehaciente, que los resultados globales de los pacientes que reciben una sustancia son mejores que los que no la reciben.

La no maleficencia consiste en evitar que un producto farmacéutico sea el que cause el mal. Las distintas fases que obligatoriamente deben cumplir tienen como finalidad, precisamente, evitar que causen el mal. La normativa de vigilancia, incluyendo el visado que necesitan algunos fármacos, no es una mera traba burocrática, sino que ha sido fruto de una sucesión de casos reales en los que los medicamentos fueron tan dañinos como las propias enfermedades para las que fueron ideados.

La autonomía del paciente recoge el derecho que tiene una persona para decidir si acepta un tratamiento, para lo que es imprescindible que la información que maneje sea objetiva. A veces las estrategias de venta minimizan los riesgos y exageran los beneficios para crear una corriente de opinión pública favorable.

En cuanto a la justicia, hay que tener en cuenta que los recursos siempre son finitos mientras que las necesidades siempre son infinitas. Una distribución de recursos públicos justa tiene que compaginar el principio de igualdad de oportunidades de todos los ciudadanos para acceder a un fármaco, con el principio de eficiencia que utiliza criterios de racionalidad económica para que el gasto pueda ser asumible para la sociedad. Los recursos que se emplean en medicamentos no se pueden gastar en otras intervenciones que también tienen impacto sobre la salud, no solo en el ámbito sanitario, ya sea en profesionales, infraestructuras o tecnología, sino en otros muy distintos que también son determinantes, como por ejemplo la educación o las carreteras.

Lo que está claro es que los escenarios complejos como este necesitan deliberaciones que se mantengan alejadas de la arbitrariedad o la simplificación. Así que, asumir criterios clínicos rigurosos en todas y cada una de las decisiones, tanto en la Hepatitis C como en el resto de las enfermedades, es la única forma de hacer que el conocimiento se convierta en el verdadero valor moral que guíe el reparto de los recursos.



Publicado en Diariosur el 21 de enero de 2015

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Justicia, limosna y solidaridad

Siempre me han estremecido los carteles que piden tapones de plástico para ayudar a niños enfermos. No es limosna lo que piden, no es dinero para los necesitados sin más, es un pequeño gesto que apenas requiere esfuerzo. Es solidaridad entendida como la adhesión momentánea de personas anónimas a la causa de otros, a la causa de hacer la vida más fácil a los niños que salen en el cartel.

Detrás de cada fotografía, hay una persona con una enfermedad que posiblemente  será para toda la vida, y una familia que está luchando para intentar poner a su alcance todas las posibilidades de mejora que puedan existir.

Tapones solidarios se llaman. El procedimiento consiste en no tirar los tapones a la basura o al contenedor de reciclaje, sino guardarlos y entregarlos para que puedan ser vendidos al peso para plástico reciclado. Con miles de kilos se puede conseguir algo de dinero. Dinero para investigación sobre enfermedades poco frecuentes que no consiguen suficiente financiación, para peregrinar en busca de alguna técnica recién inventada en alguna parte del mundo de resultado aún incierto o, simplemente, dinero para las múltiples necesidades que irremediablemente van a ir surgiendo a cada paso.

Y es que la enfermedad, aparte de ser un problema de salud, constituye un gran problema económico. En los países como el nuestro, nos hemos dotado de un sistema que dedica parte de los impuestos a garantizar asistencia sanitaria, también educativa y social, para personas con todo tipo de enfermedades, desde las más banales e insignificantes hasta las más complicadas, por muy costosas que sean. Un sistema que, no sin dificultades, ha conseguido construir una red protectora frente a la ruina económica. Muchas familias, si tuvieran que pagar el coste real de los servicios sanitarios, lo venderían todo e hipotecarían sus vidas ante la más mínima posibilidad de curación.

Pero además de la necesidad de asistencia sanitaria, las enfermedades tienen también muchas otras aristas que consumen tiempo y recursos. Mucho tiempo de dedicación, de los afectados y de sus familias, y muchos recursos que, en gran medida, están determinados por las posibilidades económicas de cada uno.

Un estado puede plantearse distintas formas de abordar las desigualdades sociales ante la salud o ante la educación, depende por supuesto de la disponibilidad presupuestaria, pero sobre todo depende de la amplitud con la que la sociedad en su conjunto quiera entender el concepto de justicia. La visión liberal hacia la que caminamos en los últimos años considera que no es justo ni conveniente que el estado intervenga en exceso en la vida de las personas, ya que genera individuos débiles que son incapaces de valerse por sí mismos. Sin embargo, la historia ha puesto de manifiesto, una y otra vez, que las desigualdades, sin salida, han sido siempre el caldo de cultivo en el que han brotado los conflictos que han roto la convivencia.

John Rawls, antiguo profesor de Filosofía política de la Universidad de Harvard, publicó en 1971 su famosa Teoría de la Justicia, en la que, entre otras muchas cuestiones, teorizaba sobre lo conveniente que sería que los criterios para recaudar y repartir los recursos públicos fueran determinados por un grupo de expertos elegidos con la condición de que ninguno de ellos supiera el papel que le iba a tocar en la lotería de la vida, que no supieran si ellos, personalmente, iban a estar más cerca de los mendigos o de los potentados.

En la patria del liberalismo, también se ha hecho famosa la magnífica serie de televisión Breaking bad, que cuenta la historia de un profesor de Química con cáncer de pulmón que se hace traficante de drogas. Como su póliza de seguros no cubre la quimioterapia y no tiene medios para pagarla, utiliza los conocimientos de su profesión para sintetizar metanfetamina. Consigue dinero, pero se va enredando en una trama de violencia y de muerte que no puede terminar bien.

En un capítulo de la serie, el hijo adolescente pega carteles por toda la ciudad pidiendo dinero para el tratamiento de su padre. No pide tapones de plástico, ni móviles usados, ni ninguna otra variante de la solidaridad. Pide directamente dinero. Tremendo retrato de una sociedad en la que la enfermedad puede devolver a alguien de clase media a la limosna y a la caridad.

 (Publicado en Diario Sur el 28 de Junio de 2014)

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Sin atenuantes

Una vez por la calle, fui el protagonista de un atraco a punta de navaja. Tiempo después, coincidí con el atracador en un ascensor del hospital. Llevaba puesto el pijama de enfermo y un celador lo conducía en una silla de ruedas. No daba ninguna sensación de peligro. Mas bien parecía desvalido y frágil ante la enfermedad, invisible entre el trasiego de los que entrábamos y salíamos ocupados con las tareas propias de un día de trabajo.

Y es que todavía hoy, los hospitales son instituciones ante las que una persona se empequeñece, casi olvida que es un individuo con historia y circunstancias, y se entrega con esperanza a la lógica que marcan los procedimientos de ingreso encaminados a diagnosticar, curar y cuidar.

Algo parecido, incluso más extremo, sucede en los juzgados, donde las pautas de funcionamiento parecen rituales ante los que solo cabe la aceptación, incluso son necesarios abogados que hagan de intermediarios entre el ciudadano y la institución.

La medicina y la enfermería que se practican en los centros de salud y consultorios, en los domicilios de los pacientes, en las urgencias de la calle y, casi también en las urgencias del hospital, tienen más atenuado ese halo institucional. De hecho, su principal razón de ser es, precisamente, prestar asistencia sanitaria en la comunidad, en el medio donde se desarrolla la vida real de las personas con sus condicionantes familiares, laborales y sociales.

Y claro está, en la vida real también hay amenazas, coacciones y agresiones a las que los profesionales sanitarios, igual que los trabajadores de otros servicios públicos, no son inmunes. Cuando ocurre algún incidente de este tipo, la perplejidad es tremenda porque parecen acciones incompatibles con el ideario de lo que debe ser la relación entre un médico y un paciente, entre un profesional sanitario y un enfermo.

El profesor Diego Gracia cuenta, en sus conferencias sobre profesionalismo y Bioética, que el origen de las profesiones no es el mismo que el de los oficios, más relacionados con el desempeño de una tarea manual. Las profesiones estaban reservadas para aquellas funciones más nobles de la sociedad, como la salud del cuerpo, la salud del alma y las leyes. Médicos, sacerdotes y gobernantes o jueces. A cambio del bien que otorgaban, se les compensaba con ciertos privilegios como la infalibilidad, es decir, sus decisiones eran consideradas como irrefutables por lo que nadie podía debatir sobre su saber ni sobre su práctica, sino que eran aceptadas como verdad indiscutible.

Hoy la palabra profesión se usa más bien para designar una ocupación que requiere una formación teórica específica. Y en cuanto a las decisiones irrefutables, la Revolución francesa transformó, no sin violencia, a los súbditos en ciudadanos, y con el paso del tiempo se han ido estableciendo mecanismos de defensa contra la arbitrariedad. En el caso de la medicina, la autonomía del paciente para decidir si acepta una prueba diagnóstica o un tratamiento tiene respaldo legal que se materializa en la obligatoriedad de consentimiento informado.

Pero la esencia de la relación de un médico con un paciente sigue siendo la confianza que se establece sobre estos pilares: procurar el bien y evitar el mal. Beneficencia y no maleficencia. Por eso los casos de agresiones a sanitarios, aunque sean aislados, hacen que tiemble la esencia de esa relación, porque el trueque de bien por mal es difícil de aceptar. La medicina defensiva, la complacencia ante demandas inadecuadas o la dificultad para tomar decisiones ante enfermos potencialmente conflictivos son conductas profesionales que pueden brotar en estas circunstancias.

Los planes puestos en marcha en los centros sanitarios ante las agresiones contemplan, tanto medidas preventivas que eviten y mejoren el manejo de situaciones conflictivas, como actuaciones concretas en caso de incidentes que incluyen acciones legales contra los agresores. Pero no se puede ignorar que, igual que ocurre en otros casos de violencia, estamos ante un tema complejo en el que influyen factores sociales y culturales difíciles de erradicar.

Y como en otros casos de violencia, también es necesaria una repulsa firme, unánime y sin fisuras de toda la sociedad, y desde luego no dar nunca sustento justificativo aludiendo a otras cuestiones como condiciones laborales, esperas o disconformidades varias que, relatadas en este contexto, más bien parecen atenuantes esgrimidas por el abogado del agresor.


(Publicado en Diario Sur el 27 de mayo de 2014)

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Como la lluvia y el viento

Veinte días antes de que naciera mi hija, mi hermano murió en un accidente de tráfico. Así de golpe, una decisión deliberada y el infortunio sin control. La vida y la muerte apelotonadas. La verdad es que cuando alguna de las dos nos toca, vemos el mundo de otra manera, casi nos convertimos en otra persona.

Y es que el principio y el final de la vida siempre nos han puesto delante de lo que realmente somos, del sentido de las cosas. Por eso han sido el terreno mejor abonado para las creencias, el campo de batalla donde las distintas interpretaciones del mundo, las ideologías y las religiones, han chocado como placas tectónicas.

El paso de una sociedad con una sola visión y una sola moral a una sociedad plural en la que conviven personas con distintos códigos éticos, es un rompecabezas difícil de encajar. No es fácil hacer compatible el respeto a la autonomía de personas con valores diferentes, con la necesidad de consensuar unos mínimos principios éticos que sean compartidos por todos.

Transformar ese mínimo común ético en leyes que garanticen derechos o que apliquen el Código Penal es un proceso sujeto a gran variabilidad y, por tanto, de resultado incierto.

En el mundo occidental, el extremo del máximo respeto a la autonomía para aquellas decisiones que afecten a la propia vida se sitúa en la reciente iniciativa del parlamento belga que amplía la despenalización de la eutanasia, en casos de enfermedades en fase terminal, a menores de edad que demuestren discernimiento.

En el otro extremo del péndulo, se encuentra la reforma de la actual ley del aborto aprobada por el Consejo de Ministros.

La despenalización del aborto de 1985 consistió en una modificación del artículo 417 del Código Penal por la que dejaba de ser un acto punible en determinadas circunstancias.

La Leyde salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo de 2010 estableció la libertad de decisión de la mujer durante las primeras catorce semanas de gestación sin que fuera necesario aportar ningún tipo de justificación. La norma trató de encontrar un equilibrio jurídico, científico, ético y sociológico entre la dignidad, la autonomía y los derechos fundamentales de la mujer, y la protección del embrión como bien jurídico constitucionalmente reconocido.

En el informe que elaboró la Comisión de Bioética de España se recoge que la semana catorce “constituye un hito relevante del proceso constitutivo de la organogénesis, lo que permite establecer una diferencia cualitativa en la valoración ética y jurídica del feto antes y después de esa fecha”.

En los veinticinco años que han transcurrido entre el texto de 1985 y el de 2010, no hay duda de que la sociedad ha experimentado un profundo cambio, tanto en su estructura y funcionamiento, como en los valores de la mayoría de sus integrantes.

La propuesta de modificación de 2014 sin embargo, no responde a cambios trascendentes en la forma de pensar de la sociedad. Tampoco han ocurrido hallazgos científicos que hayan modificado el conocimiento actual, ni nuevos pronunciamientos jurídicos.

En un tema tan complejo como este, una mayoría parlamentaria, aunque sea legítima, no parece suficiente como para imponer un determinado comportamiento a las personas que no estén de acuerdo con él. De hecho, la prohibición y la persecución penal del aborto por parte del Estado no han evitado su práctica a lo largo de la historia, sino que la ha convertido en un procedimiento de riesgo.

En las tragedias griegas, los hilos de la vida y la muerte eran movidos por dioses o fuerzas superiores sobre las que el ser humano no tenía ningún control, como si se tratara de la lluvia y el viento. Tantos años después, los ramos de flores que vemos en los arcenes de las carreteras nos recuerdan que en muchos aspectos la situación no ha cambiado tanto y que en gran parte el azar sigue moviendo nuestras vidas.

Sin embargo, si algo hemos avanzado como sociedad ha sido, en parte, gracias a que hemos conseguido organizarnos de tal forma que, junto a las normas comunes necesarias para la convivencia, hemos aceptado como un valor el respeto a las decisiones con las que cada persona intenta vivir su propio destino. También al principio y al final de la vida.

Publicado en Diario Sur el 27 de marzo de 2014

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El rigor de las decisiones

Si nos buscamos en el listado de los veinticinco países más ricos del mundo no nos encontraremos. Nuestra tasa de desempleo es la más alta de Europa después de la de Portugal y nuestro coeficiente de desigualdad solo es superado por Lituania y Letonia. Los tres países europeos que tienen un menor gasto sanitario por habitante, incluso ajustándolo por riqueza y poder adquisitivo, son España, Portugal y Grecia.
 

Sin embargo, según los datos de la OCDE, la esperanza de vida a los sesenta y cinco años en nuestro país solo es superada por Japón. El Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington ha analizado las treinta principales causas de mortalidad en todo el mundo y entre los resultados destaca que Suecia, Italia y España son los países con menor mortalidad prematura. Bloomberg, la empresa norteamericana dedicada a software financieros, ha publicado en 2013 un informe sobre la eficiencia de los sistemas sanitarios, es decir, sobre los resultados obtenidos en relación con los recursos utilizados, y en los primeros cinco puestos están Hong Kong, Singapur, Japón, Israel y España.
 

En resumen, no somos ricos, tenemos paro y desigualdad, y destinamos poco dinero a la asistencia sanitaria comparado con otros países y, sin embargo, los indicadores que miden los resultados en salud de las últimas décadas son excelentes.
 

Si hacemos la misma observación en las distintas comunidades autónomas, podemos comprobar que en Andalucía se repite la misma disparidad entre los datos de los indicadores de salud por una parte y los niveles de riqueza, paro, desigualdad y dinero disponible por habitante para asistencia sanitaria por la otra.

 
 

Con las matemáticas en la mano, parece pues que tendríamos que estar orgullosos de haber construido entre todos un sistema sanitario como este, no exento de complejidad, sino al contrario, tremendamente complejo, pero con un diseño y una estructura, tanto clínica como de gestión, que ha permitido obtener de forma global mejores resultados que los que cabría esperar a tenor de los recursos de que disponemos y del nivel de desarrollo que tenemos como sociedad.
 

Pero nada más lejos de la realidad. Si consultamos la hemeroteca podemos comprobar que aunque el sistema sanitario público ha gozado del reconocimiento de los ciudadanos, también ha sido cuestionado continuamente por los más diversos motivos: expectativas sobre la salud y la enfermedad que realmente no se han cumplido, creencia en la superioridad de las leyes del libre mercado sobre la gestión pública, desacuerdo con el rumbo que han marcado muchas decisiones de gestión o, simplemente una variada casuística de agravios individuales.
 

La disminución de los presupuestos de los servicios públicos en estos años de crisis obviamente ha exacerbado este cuestionamiento del que no han estado ajenos una parte de sus propios trabajadores. Aunque es verdad que el intento de privatizar la gestión de la asistencia sanitaria en Madrid ha despertado una amplia contestación entre los sanitarios, también es cierto que algunos profesionales nunca se han sentido cómodos en el papel de asalariados de la administración, incluso diversas asociaciones profesionales siempre han estado planteando, más o menos abiertamente, enmiendas a la totalidad.

 
 

Desde Hipócrates hasta el siglo XX, la medicina funcionó mayoritariamente como una profesión liberal en la que el médico decidía lo que había que hacer con total autonomía para organizar su propio trabajo y para definir los límites y el contenido de su propia actuación. Con la consolidación de los sistemas sanitarios, es el Estado el que asume la responsabilidad de la salud de la población y el médico pasa a ser un asalariado que debe dar cuenta de sus actuaciones, ya que sus decisiones se sufragan con recursos públicos que se recaudan con los impuestos. Igual ocurre cuando el médico pasa a ser asalariado de compañías de seguros o de corporaciones privadas.
 

Este cambio ha tenido unas consecuencias trascendentales en la redefinición de las señas de identidad de las profesiones sanitarias en las que ya no encaja bien cierta visión de libertad absoluta de práctica clínica que aún perdura. La práctica profesional basada en la experiencia individual y en el “arte” del médico ha dado paso a un nuevo paradigma en el que las actuaciones deben estar sustentadas en una evidencia científica contrastada que debe ser evaluable.
 

Así que llegados a este punto, si realmente consideramos que el sistema sanitario es un logro social que hay que salvaguardar, no queda otro camino que seguir esforzándonos para actuar con rigor y con criterios profesionales en cada una de las miles de decisiones que cada día tomamos, ya sean clínicas o de gestión.
 

Pero como en tantas otras cuestiones, son los ciudadanos en su conjunto los que, desde su propia experiencia y su propia razón, deben decidir el futuro de los servicios públicos sabiendo que cada opción se fundamenta en diferentes valores éticos que también tienen distintas consecuencias económicas y sociales.
 

(Publicado en Diario Sur el 6 de febrero de 2014)

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Lo esencial y lo superfluo

En el año 1857, el economista alemán Ernst Engel formuló las leyes de la evolución de los bienes de consumo al observar que la parte del presupuesto familiar destinada a pagar los gastos alimentarios disminuía conforme aumentaban los ingresos, la destinada a la adquisición de bienes de confort como ropa o muebles permanecía estable, mientras que el porcentaje para servicios como la salud o los bienes culturales, aumentaba.

El hecho de que la asistencia sanitaria se comporte como un bien de consumo que cumple la tercera ley de Engel explica, ya desde el siglo XIX, por qué los gastos en salud crecen más deprisa que la riqueza de un país. Y todo esto antes de la aparición de la alta tecnología, del aumento espectacular de la esperanza de vida y de la proliferación de enfermedades crónicas que han generalizado pruebas, tratamientos y cuidados a gran parte de la población.

Así que incluso en las épocas de bonanza económica, siempre ha existido tensión entre la tendencia inflacionista de los gastos sanitarios y la racionalidad matemática, que además de disponibilidad presupuestaria, parece exigir una relación más o menos directa entre el coste de los servicios sanitarios y el beneficio sobre la salud.

Pero en épocas de dificultades económicas en las que la riqueza del país lo que hace es disminuir, la tensión que genera el recorrido inverso de las leyes de la evolución del consumo está mas que servida. En estas circunstancias entonces, es pertinente y necesario preguntarse si todo gasto en salud está éticamente justificado, si los millones de actos clínicos que realizamos sirven de verdad para conservar la salud, para curar y cuidar a los enfermos, para aliviar su dolor.

Cuando los recursos públicos son limitados, también hay que tener en cuenta que la partida presupuestaria destinada a la asistencia sanitaria compite con otras como las destinadas a la educación, a la lucha contra la pobreza o al medio ambiente, que también son factores determinantes de la salud de una comunidad.

Que la sanidad se financie mediante los impuestos que pagan los ciudadanos, refuerza la necesidad de que la actividad sanitaria demuestre que realmente sirve para los fines para los que está pensada, y que además, cumple con los valores que deben estar presentes en todas las actuaciones de las organizaciones sanitarias, que incluyen un reparto justo de los recursos públicos.

Si algo podemos aprender de la crisis es que el mundo no volverá a ser igual. Ante los intentos de cambiar de modelo sanitario y privatizar la gestión, no podemos responder simplemente con el argumento de que toda actividad sanitaria es un bien en sí mismo que hay que proteger, sino que hay que hacer algo más.

Hoy en día, la prestación de servicios sanitarios se ha convertido en una tarea de gran complejidad en la que intervienen múltiples profesionales, a veces con perspectivas muy diferentes, que tejen un entramado de procedimientos administrativos, consultas, pruebas y tratamientos que recaen sobre un mismo paciente. Solo con el conocimiento científico y la reflexión podremos discernir entre lo que son las intervenciones sanitarias de indudable valor que contribuyen a mitigar el sufrimiento y que mejoran la vida y la dignidad de las personas, y la actividad redundante o de dudosa utilidad que ha crecido al amparo de la tendencia inflacionista, ya recogida por Engel, y que ha propiciado una excesiva medicalización de la sociedad.

La intervención sobre los determinantes de la salud, la mejora cualitativa más que cuantitativa en hospitales y centros de salud y un uso riguroso de medicamentos y medios diagnósticos, son unas líneas básicas pero necesarias para defender la viabilidad de un modelo público.

En 1923, el escritor y premio novel francés Jules Romains publicó la obra de teatro El Dr. Knock o el triunfo de la medicina, que cuenta la historia de un joven médico que llega a un pequeño pueblo en el que no había demasiado trabajo. La comedia cuenta como en pocos meses, con la colaboración de los medios de comunicación de la época, de las charlas del maestro sobre microorganismos, y con la ayuda del farmacéutico y de las fuerzas económicas, consigue cambiar las costumbres y preocupaciones de todos los habitantes, que pasan de ser personas ocupadas con los avatares propios de la existencia, a ser enfermos en potencia, ya que “no hay persona sana sino paciente insuficientemente estudiado”.

Aunque la verdad es que el mundo siempre ha sido complejo y a veces la diferencia entre lo esencial y lo superfluo no es tan fácil de percibir.


(Publicado en Diariosur el 7 de Noviembre de 2013)


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El reparto de los recursos

No siempre ha existido un sistema sanitario con la misión de velar por la salud de toda la población. La idea de redistribuir el dinero de los impuestos en una red de servicios públicos que den una respuesta institucional a la enfermedad de una persona es, simplemente, una opción ideológica que cree que de esta forma se puede lograr una sociedad más justa y estable.

De hecho, la persistencia de la crisis económica puede hacer que los valores que hasta ahora han hecho posible cierto grado de cohesión social se sustituyan por la reducción del gasto como único timón de los sistemas públicos.

Pero para que se mantenga la cohesión social es imprescindible que, incluso en épocas de restricción, exista cierto grado de justicia en el reparto de los recursos, incluidos lo recursos destinados a la asistencia sanitaria.

El profesor Diego Gracia lleva años explicando, desde su magisterio de Bioética, que los principios que se utilizan para distribuir los recursos públicos no son inmutables, sino que han ido cambiando a lo largo de la historia. Desde los griegos hasta el siglo XVII, la desigualdad era considerada como algo natural, por lo que la distribución de los recursos primaba a los que ocupaban un lugar importante en la comunidad y de esta forma la justicia imitaba al orden natural. El Liberalismo, que surgió como defensa de los derechos civiles y que tenía la libertad del individuo como máxima, negaba que el Estado tuviera que inmiscuirse en la vida de los ciudadanos, la asistencia sanitaria era una cuestión privada y lo justo era dejar que la relación médico-paciente funcionara por los principios del libre mercado. El Marxismo, por el contrario, no creía en la propiedad privada ni en la preponderancia de la libertad individual, consideraba que lo justo era que el Estado se encargara de organizar todos los aspectos de la vida y, en consecuencia, de proporcionar asistencia sanitaria.

En los países occidentales, aunque actualmente coexisten diversas visiones sobre el adecuado grado de intervención del Estado, se ha ido estableciendo cierto consenso, al menos aparentemente, sobre la consideración de la asistencia sanitaria como parte de los derechos sociales de los ciudadanos. También hay cierto consenso en aceptar que la eficiencia económica es necesaria para cualquier administración pública. Luego una distribución de recursos públicos justa tendría que compaginar el principio de igualdad de oportunidades de todos los ciudadanos para acceder a la asistencia sanitaria con el principio de eficiencia que utiliza criterios de racionalidad económica.

Saber cómo se deben distribuir los recursos cuando son insuficientes es una pregunta cuya respuesta no puede circunscribirse solo a los gestores, sino que incumbe a todos los ámbitos de la organización sanitaria y a la sociedad en general.

Los gestores de las organizaciones sanitarias, sea cual sea su ámbito de competencias, son responsables directos de la toma de decisiones en las que entran en juego principios éticos y consecuencias económicas. Las decisiones sobre infraestructuras, sobre procesos organizativos o sobre los resultados en salud que se quieren obtener no son moralmente neutras. Qué hacer con una nueva tecnología, a qué franja de población beneficia un determinado programa o cómo se articulan las relaciones laborales son asuntos que tienen importantes implicaciones. El dilema de optar por trabajadores públicos o por empresas privadas para la provisión de los servicios sanitarios públicos tampoco es una opción moralmente baladí, sino que puede tener consecuencias sobre la justicia distributiva si no existen mecanismos de control que impidan la disminución de la calidad o la selección adversa de pacientes complejos para reducir costes y obtener beneficios.

Los clínicos también tienen responsabilidad en la distribución de los recursos. Las organizaciones sanitarias tienen la peculiaridad de que son los clínicos los que realmente deciden el destino de la mayor parte de los recursos, ya que son los que indican si hay que hospitalizar a un paciente, qué pruebas complementarias hay que hacer y qué medicamentos tiene que tomar. El clínico es pues el distribuidor de la mayor parte de los recursos y por tanto no está exento de la obligación de conjugar los principios morales con las consecuencias económicas de los actos. Las decisiones clínicas bien fundamentadas en el conocimiento científico que realmente sirvan para mejorar la salud, aliviar el dolor o acompañar a los pacientes en el final de sus vidas constituyen el verdadero armazón de la justicia distributiva.

Por último, los principios que se utilizan para distribuir los recursos, que son finitos, es un asunto que por supuesto atañe al conjunto de la sociedad y por tanto debe asumir también su responsabilidad. La participación de la sociedad civil en las decisiones públicas es una revolución que ya está en marcha. Además, las distintas visiones de la justicia distributiva tienen su correlato con diferentes opciones políticas que se presentan a las elecciones para que los ciudadanos decidan qué camino hay que tomar. Así que luego, nadie puede sorprenderse de las consecuencias.



(Publicado en Diario Sur el 11 de septiembre de 2013)

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El verdadero motor de la salud

     Los mejores aliados de la enfermedad son la pobreza y la ignorancia. Parece una afirmación cruel y gratuita, pero es que es cierta. Aunque pueda haber excepciones, las enfermedades no se distribuyen ni se han distribuido nunca de forma homogénea entre toda la población, sino que hay un claro gradiente hacia los más desfavorecidos. Y no es que exista un férreo determinismo biológico, sino que un extenso número de factores impregnan de forma distinta la salud de las personas según la clase social a la que pertenezcan.

     Es bien conocido que el tipo de alimentación, el porcentaje de población que practica ejercicio o que fuma es diferente para personas con estudios primarios, medios o universitarios. También es diferente la posibilidad de acceso a información relevante y a una formación que construya un conocimiento crítico que pueda ser usado para evitar conductas peligrosas para la propia salud y la de los demás.

     Las medidas de salud pública que más impacto han causado a lo largo de la historia siempre han sido aquellas que obligatoriamente han llegado a todos los rincones de una población, como la generalización de la red de agua clorada, la vacunación obligatoria para todos los niños o la mejora del estado de las carreteras.

     Los servicios sanitarios asistenciales de acceso universal como el nuestro, están abiertos a toda la población, pero también tienen limitaciones para garantizar un acceso efectivo, porque las personas toman decisiones según su propia concepción de la salud y la enfermedad, que muchas veces les lleva a consultar en exceso problemas banales de forma urgente y sin embargo ignorar síntomas trascendentales por diversos motivos.

     Más obvio parece el distinto impacto sobre la salud según la clase social, de medidas como el copago de medicamentos y productos ortoprotésicos que puede llevar a muchos enfermos crónicos a no poder comprarlos. Igual ocurre con la necesidad del periodo de descanso que requieren algunas enfermedades y que el miedo al despido o a la reducción de sueldo puede eliminar.

     Un sistema sanitario, por si solo, no puede hacer desaparecer las desigualdades en salud aunque tenga buenos programas y magníficos profesionales, porque un sistema sanitario no es una isla alejada de la realidad social de su época sino que forma parte de ella. Para disminuir las desigualdades sociales en salud hace falta que la sociedad en su conjunto y los poderes públicos que elija, quieran, sepan y puedan hacerlo.

     Lo que está claro es que la lucha contra la enfermedad no se puede basar sólo en plantear más servicios sanitarios que generen más actividad, sino que además de incorporar a la práctica asistencial los avances de la ciencia que realmente hayan demostrado su efectividad, la lucha contra la enfermedad es sobre todo la lucha contra la pobreza y la ignorancia.

     Los mejores indicadores sanitarios no están sólo en los hospitales y centros de salud, sino que podemos encontrarlos en el mundo de la economía y en el sistema educativo, que son dos hermanos siameses. La tasa de fracaso escolar o el porcentaje de población con estudios universitarios son el verdadero mantra de la salud. ¿Pero cómo mejorarlos o al menos qué hacer para que no sucumban? ¿Cómo podemos saberlo?

     La opción liberal de reducir el estado protector con la intención de que surjan individuos fuertes que por si mismos sean capaces de sacar adelante a la sociedad no parece que esté mejorando la situación. De hecho, vamos en sentido inverso y muchas personas de clase media están dando un salto hacia atrás y están a punto de regresar al lugar de donde con gran esfuerzo partieron nuestros padres o nuestros abuelos hace muchos años con la esperanza de ofrecernos un mundo mejor.

    Aunque el desempleo de los posgraduados, los investigadores y los jóvenes con másteres pueda hacernos pensar que el acceso al conocimiento se ha convertido en algo inútil y que el esfuerzo mantenido que supone estudiar toda la vida ni protege ni garantiza nada, no parece que haya otra salida que la apuesta individual por el saber y la apuesta pública por mantener la educación como motor y como última red protectora, para tener al fin una sociedad formada y crítica de la que puedan surgir ideas.

     La “España de la rabia y de la idea” que tanto anheló Machado y que no pudo ver a pesar de haber dedicado su vida a enseñar Literatura a los alumnos de instituto y a plasmar su pensamiento en una obra llena de belleza, de claves y coordenadas para que pudieran ser utilizadas en momentos como este por gente como nosotros.

(Publicado en Diario Sur el 13 de mayo de 2013)


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"Muerte morirás"

     Hace más de 100.000 años que el hombre de Neandertal enterraba en tumbas a sus muertos. Parece que la consciencia de la propia muerte y la de los seres queridos fue una de las primeras funciones asombrosas que la evolución dio a la corteza cerebral de algunos primates.

     Durante la mayor parte de la historia y por supuesto en la prehistoria, las malas condiciones de vida, la ignorancia, las epidemias o las guerras, hacían que las posibilidades de morir, a cualquier edad, fueran mayores que las de vivir. La lucha contra la muerte ha sido pues una constante de la humanidad y la búsqueda de al menos un consuelo ha poblado todas las culturas de creencias sobre la eternidad. “Muerte no te enorgullezcas, aunque algunos te llamen poderosa y terrible” escribió John Donne, el poeta inglés que vivió en los siglos XVI y XVII.

     Desde la antigüedad, también el fin de la medicina ha sido prolongar la vida, luchar contra la enfermedad. La desinfección de las heridas, el cloro en el agua, las vacunas, los antibióticos o los trasplantes, han hecho retroceder a la muerte hasta tal punto de crear la ilusión de la inmortalidad. Cotidianamente, innumerables actividades de promoción de la salud, consultas de diversos tipos, pruebas complementarias, medicamentos, intervenciones quirúrgicas o cuidados intensivos, intentan que la vida triunfe, que siga arañando tiempo. En cien años, la esperanza de vida al nacer ha pasado de cuarenta a ochenta años.

     Pero la muerte sigue existiendo y no hay ingeniería genética ni sistema sanitario que la pueda eliminar. Así que hoy la medicina, además de conservar la salud, curar y cuidar a los enfermos, debe aliviar el dolor y ayudar a los pacientes a buscar una muerte tranquila que sea respetuosa con lo que han sido, con sus valores.

    Reflexionar sobre los problemas que pueden aparecer al final de la vida y plantear escenarios con soluciones aceptables, han sido algunas de las tareas que han ocupado a la Bioéticadesde su aparición como una disciplina necesaria en un mundo tecnológico lleno de complejidad.

     La inclusión de los postulados de la Bioética y de sus herramientas de deliberación en los planes de estudios de las facultades y en la formación de los profesionales sanitarios es una realidad que va calando poco a poco como una mancha de aceite. La práctica asistencial tiene que seguir incorporando, como un conocimiento más, los cuatro principios fundamentales: la autonomía de los pacientes para aceptar o no un tratamiento, la beneficencia mediante la que los profesionales deben indicar sólo aquellas actuaciones que realmente hayan evidenciado que hacen el bien, la no maleficencia o primun non nocere y la justicia para disminuir las situaciones de desigualdad.

     Desde luego, ya ha conseguido que principios éticos se conviertan en leyes como ha ocurrido con la ley estatal que regula la autonomía del paciente o la ley autonómica de declaración de la voluntad vital anticipada. Una mención especial merece la Ley2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, aprobada por unanimidad, por todos los diputados del Parlamento Andaluz en un ejercicio general de responsabilidad, que por una vez, vislumbró un camino que podría llevarnos a sentir optimismo y orgullo de nuestro desarrollo como sociedad.

     Las legislaciones de países como Holanda o Bélgica que han incluido entre las prestaciones de la sanidad pública distintas modalidades de muerte asistida, nos muestran como distintas sociedades pueden reflexionar y tomar decisiones sobre aspectos cruciales que respetan la autonomía y los valores más personales de sus propios ciudadanos.

    “Si con… amapola o encantamiento se nos hace dormir tan bien y mejor que con tu golpe”, continúa el poema de Donne, magistralmente recreado en la película Witde Mike Nichols, ya clásica en los cursos de bioética, que cuenta como una profesora de literatura se somete a un doloroso tratamiento experimental que no va a mejorar sus posibilidades de curación.

     La protagonista está en el hospital para recibir quimioterapia y en una escena recuerda cuando era estudiante y suspendió un trabajo sobre el famoso soneto del escritor inglés. Su profesora, crucial en la decisión de dedicarse a la literatura, le hizo especial énfasis en el error de haber recurrido a una versión que utilizaba demasiados signos de exclamación, ya que en la versión original el único signo de puntuación que aparece es la coma, apenas una breve pausa mucho más acorde con lo que sucede en la vida de verdad.

     Por eso, las últimas palabras del poema son simples, sólo separadas por una coma, pero evocadoras de una realidad en la que el debate sobre final de la vida pudiera acometerse con cierta tranquilidad: “y la muerte dejará de existir, muerte morirás”.


(Publicado en Diario Sur el 10 marzo 2013)


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